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2016年临床执业助理医师医学综合笔试考试时间为9月24日一天，环球网校医学考试网特提供“2016临床助理医师资格考试药理学复习笔记：第三十三章”，希望能帮助准备参加2016年临床执业助理医师考试的考生复习。更多内容敬请关注环球网校医学考试网临床执业助理医师考试频道，我们会竭诚提供更多有价值的考试动态及复习资料。
第三十三章 胰岛素及口服降糖药
糖尿病(diabetes mellitus)是一种以糖代谢紊乱为主要症状群的代谢内分泌疾病。已成为全世界发病率和死亡率最高的五种疾病之一(环球网校医学考试网提供2016临床助理医师资格考试药理学复习笔记：第三十三章胰岛素及口服降糖药)。可分为两种类型：
1型(胰岛素依赖型，IDDM)为胰岛素分泌绝对不足所致，需外源性胰岛素治疗，口服降血糖药物无效。
2型(非胰岛素依赖型，NIDDM)多因与正常细胞受体结合减少，胰岛素相对缺乏所致，至少占患者总数的90%以上。20-30%病人需要胰岛素治疗，大多数口服降糖药治疗即可。
第一节 胰岛素(insulin)
【临床应用】
口服无效，皮下注射吸收迅速，但作用快慢与维持时间长短有差异。
1、糖尿病：治疗各种糖尿病，特别对IDDM是唯一有效的药物，其他各型主要为：
1)饮食控制或口服降糖药未能控制的NIDDM。
2)发生各种急性或严重并发症(如酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸酸中毒)的糖尿病。
3)经饮食和口服降糖药物治疗无效的糖尿病。
4)合并重度感染、高热、妊娠、分娩及大手术等的糖尿病。
2、其他
(1)高钾血症：由于胰岛素及葡萄糖进入细胞转变为糖原时，可将K+带入细胞内，故可将胰岛素加入葡萄糖液内滴注治疗高钾血症。
(2)纠正细胞内缺钾：合用葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液(GIK极化液)静滴，促钾离子进入细胞，用于心肌梗死早期，可防止心肌病变时的心律失常，减少死亡率。
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【不良反应】
1、低血糖反应：胰岛素过量所致。严重时可出现低血糖休克。要和严重酮症酸中毒昏迷鉴别(环球网校医学考试网提供2016临床助理医师资格考试药理学复习笔记：第三十三章胰岛素及口服降糖药)。
2、过敏反应：约25%病人出现荨麻疹、血管神经性水肿，极个别可发生过敏性休克。
原因：一是异体蛋白具有抗原性，二是胰岛素原或杂质。
3、胰岛素抵抗：即耐受性。
4、脂肪萎缩，长期用药应注意更换部位。
【制剂】
依据起效快慢、活性达峰时间及作用持续长短可将胰岛素制剂分以下四种：
1.速效胰岛素
包括正规胰岛素及经分子改构获得的lispro insu-lin，其共同特点是：
(1)溶解度高
(2)可静脉注射
(3)皮下注射起效快，作用时间短
2.中效胰岛素
包括低精蛋白胰岛素(NPH，临床应用最广)、珠蛋白锌胰岛素(GZI)
3.长效胰岛素
包括精蛋白胰岛素(PZI)、glargine胰岛素
4.单组分胰岛素(monocomponent，McI)
为高纯度胰岛素(纯度大于99%)，但仍有一定抗原性。
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第二节 口服降糖药
一、胰岛素增敏药
主要代表药有：罗格列酮(rosiglitazone)、环格列酮(ciglitazone)、吡格列酮(pioglitazone)、恩格列酮(englitazone)、曲格列酮(troglitazone)等(环球网校医学考试网提供2016临床助理医师资格考试药理学复习笔记：第三十三章胰岛素及口服降糖药)。
【药理作用】
1、改善胰岛素抵抗、降低高血糖。
2、改善脂肪代谢紊乱：显著降低TG，升高TC、HDL-C水平。
3、对2 型糖尿病血管并发症的防治作用：抑制血小板、炎症、内皮反应、抗AS。
4、改善胰岛B细胞的功能。
【作用机制】 与竞争性激活过氧化物酶增殖体γ，调节胰岛素反应性基因的转录有关。
【临床应用】 主要用于胰岛素抵抗和2型糖尿病。
二、磺酰脲类
本类药物具有磺酰脲的结构。他们的结构和毒性相似，但作用强度、开始和维持时间不同。甲苯磺丁脲(tolbutamide,D860)和氯磺丙脲(chlorpropamide)是第一代磺酰脲类;第二代作用更强，但其效能与第一代相似，而副作用较少。主要有格列本脲(glyburide,优降糖)、格列吡嗪(glpizide)、格列美脲(glimepiride);第三代不仅可以降糖，且能改善血小板功能，代表为格列齐特 (gliclazide,达美康)。
【药动学】
口服易吸收，血浆蛋白结合率高(90-99%)，肝代谢，肾排泄。
第二代强度约为第一代的100倍，半衰期短，但在12-24小时降糖作用最显著。故每日口服一次即可。
【药理作用】
1、降糖作用：磺酰脲类的降血糖作用主要通过刺激胰岛β细胞释放胰岛素所致。
该类药降低正常人血糖，对1型糖尿病和切除胰腺的动物无效。
(1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素。
(2)降低血清糖原水平。
(3)增加胰岛素与靶组织的结合能力。
2、对水排泄的影响：
格列本脲和氯磺丙脲有抗利尿作用，可治疗尿崩症。合用氢氯噻嗪疗效可增强。
3、对凝血功能的影响：第三代使血小板粘附能力减弱，刺激纤溶酶原合成。
【临床应用】
主要用于胰岛功能尚存的、单用饮食治疗不能控制的2型糖尿病。
氯磺丙脲可用于尿崩症。
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【不良反应】
常见上腹部不适、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻等胃肠道反应。
少数病人出现黄疸和肝损害，以及粒细胞减少。应定期查肝功。
持久性低血糖反应。
精神错乱、嗜睡、眩晕、共济失调等中枢神经系统症状。
【药物间相互作用】
水杨酸类、磺胺类、保泰松、双香豆素类和甲氨蝶啶等与血浆蛋白结合率高的药物，可使本类药物游离型增加，诱发低血糖。
氯霉素、保泰松等肝药酶抑制剂，可使本类药物半衰期延长。
三、双胍类
临床应用的主要有甲福明(metformin，二甲双胍)和苯乙福明(phenformin，苯乙双胍)。
【作用及应用】
对不论有无胰岛功能的糖尿病人均有降血糖作用，对正常人则无。其主要机制可能为促进脂肪组织摄取葡萄糖，抑制肠壁细胞吸收及糖原异生，抑制胰高血糖素的释放等(环球网校医学考试网提供2016临床助理医师资格考试药理学复习笔记：第三十三章胰岛素及口服降糖药)。
临床用于轻症糖尿病患者，尤其适用于肥胖及单用饮食控制无效者。
【不良反应】
食欲下降，口苦、金属味、恶心呕吐、腹泻等消化道反应。
由于本类药物可增加无氧酵解，使乳酸产生增多，少数病人可出现酮尿或乳酸血症，死亡率极高，故已少用。
四、其他
阿卡波糖(acarbose)为α-葡萄糖苷酶抑制剂。
本药可在小肠上皮刷状缘与糖类竞争水解糖类的糖苷水解酶，从而减慢糖类水解及产生葡萄糖的速度并延缓其吸收。
由于碳水化合物水解减少，在肠道滞留时间过长导致细菌酵解产气增加。
瑞格列奈(repaglinide)1998年作为“第一个餐时血糖调节药”上市。它是一种促胰岛素分泌药，最大的优点是可以模仿胰岛素的生理性分泌。
作用机制可能是通过与胰岛B细胞膜上的特异受体结合，促进储存的胰岛素释放。
主要用于2型糖尿病患者。
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