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第十八章 镇痛药
第一节 概述(环球网校医学考试网提供2016临床执业助理医师考试药理学复习笔记第十八章镇痛药)
疼痛(pain)是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦的感觉，常伴有不愉快的情绪或血血管和呼吸方面的变化。它既是一种保护性机制 ，提醒机体避开或处理伤害，也使临床许多疾病的常见症状，剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。
一、中枢性镇痛药的镇痛部位
1、脊髓胶质区。
2、第三脑室。
3、丘脑内侧。
4、中脑导水管周围灰质。
二、脑啡肽的抗痛机制(抗痛系统)
三、阿片受体激动药
第二节 吗啡(morphine)
【药动学】
口服首过效应明显，生物利用度低，常皮下注射给药;可经胆汁、排泄，也可通过胎盘。
【药理作用】
1、中枢神经系统
1)镇痛镇静 2)抑制呼吸 3)镇咳 4)催吐 5)缩瞳
6)其他：影响下丘脑，调低体温;抑制GnRH、CRF、ACTH、LH、FSH。
2、兴奋平滑肌
(1)兴奋消化道平滑肌，引起便秘。
(2)胆道平滑肌兴奋，可引起胆绞痛。
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(3)其他：
子宫平滑肌张力增加，产程延长。
膀胱平滑肌张力增加，尿潴留。
支气管平滑肌张力增加。
3、心血管系统：
扩张阻力血管和容量血管，也可引起脑血管扩张。
机理：(1)促组胺释放 (2)降低中枢交感张力 (3)脑血管扩张与抑制呼吸有关。
4、其他：
促垂体释放ADH。
抑制自然杀伤细胞的细胞毒作用(吸毒易患AIDS)。
抑制小淋巴细胞玫瑰花环的形成。
影响下丘脑体温调定点，使体温有所降低，长期使用可升高体温。
【临床应用】
1、镇痛。
2、心源性哮喘。
药理学依据：(1)扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前、后负荷。
(2)镇静作用有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪。
(3)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促表浅的呼吸缓解。
3、止泻。
【不良反应】
恶心，呕吐，便秘，尿潴留，低血压、依赖性、成瘾性。
【急性中毒】
临床表现：昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔、血压降低、休克。
解救：呼吸兴奋剂;特效解救药钠洛酮(环球网校医学考试网提供2016临床执业助理医师考试药理学复习笔记第十八章镇痛药)。
【禁忌症】 分娩止痛、哮喘、肺心病、颅内高压等
第三节 哌替啶(pathidine,度冷丁，dolantin)
【药理作用】
1、中枢神经系统
(1)镇痛作用比吗啡弱。
(2)治疗量具有镇静和呼吸抑制作用。
(3)催吐。
(4)成瘾性发生慢。
2、兴奋平滑肌：与吗啡相似较弱，不引起便秘。
3、心血管：促组胺释放，血管扩张，但血压降低不明显。
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【临床应用】
1、各种剧烈疼痛。
2、心源性哮喘。
3、人工冬眠。
【不良反应】 与吗啡相似，偶尔出现散瞳、震颤、肌萎缩、反射亢进。
第四节 其他药物
可待因(codeine)：镇痛、镇咳分别为吗啡1/10、1/4，用于中等程度的疼痛和剧烈干咳(环球网校医学考试网提供2016临床执业助理医师考试药理学复习笔记第十八章镇痛药)。
美沙酮(methadone)：镇痛强度与吗啡相当，成瘾性产生慢，用于剧痛及脱毒治疗。
芬太尼(fentanyl)：镇痛效力为吗啡100倍，用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉。
二氢埃托啡(dihydroetorphine)：镇痛为吗啡500～1000倍，用于吗啡无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛，也可用于诱导麻醉和静脉复合麻醉。
第五节 阿片受体阻断药
纳洛酮(naloxone)、纳曲酮(naltrexone)
为阿片受体完全拮抗剂，作用迅速。
主要作用及用途：
1、吗啡中毒：清除呼吸抑制、颅内压升高、胃肠道及胆道痉挛。
2、复苏昏迷患者如酒精中毒。
3、抗休克。
4、中风、脑及脊髓损伤。
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癌痛的镇痛治疗：
世界卫生组织提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。我国卫生部于1991年4月下达了关于开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示(环球网校医学考试网提供2016临床执业助理医师考试药理学复习笔记第十八章镇痛药)。
癌痛治疗三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人的疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药：
1、轻度疼痛：主要选择解热镇痛抗炎药如：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛等。
2、中度疼痛：主要选择弱阿片类药物如：可待因、氨酚待因、强痛定、曲马朵等。
3、重度疼痛：主要选择强阿片类药物如：吗啡、哌替啶、美沙酮、二氢埃托啡等。
治疗中应注意：
1、尽量选择口服给药。
2、有规律按时给药而不是疼痛时给药。
3、剂量个体化。
4、必要时可加用辅助药物(如解痉药)。
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