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2014年临床执业医师儿科学考试复习精讲之急性上呼吸道感染，环球网校医学考试网搜集整理相关考试信息供考生们参考，希望对大家有所帮助。
急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection，AURI)简称上感，俗称“感冒”。是小儿最常见的疾病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。
一、病因
小儿上呼吸道感染：各种病毒、细菌和肺炎支原体等均可引起，以病毒多见，占90%以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒柯萨奇病毒、冠状病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染。呼吸道合胞病毒是常见的一种。
8.小儿上呼吸道感染的主要病原是
A呼吸道合胞病毒
B肺炎链球菌
C肺炎支原体
D衣原体
E轮状病毒
答案：A
二、临床表现
本病症状轻重不一。与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关，年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。
(一)一般类型 上感常于受凉后1～3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适发热等，热度高低不一。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。
体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部呼吸音正常或粗糙。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。
病程约3～5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。
(二)两种特殊类型上感
1.疱疹性咽峡炎(herpangina) 病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。上感疱疹性咽峡炎的病原菌是历年考试的重点，为多次考。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的粘膜上可见数个至十数个2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1～2日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。
24.疱疹性咽峡炎的病原体为
A.流感病毒
B.副流感病毒
C.柯萨奇病毒
D.单纯疱疹病毒
答案：C
2.咽-结合膜热(pharyngo―conjunctival fever) 病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，散发或发生小流行。可在集体儿童机构中流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1～2周。
19咽-结合膜热的病原体为(2004)
A流感病毒
B合胞病毒
C柯萨奇病毒
D腺病毒
EEB病毒
答案：D(2004)
(5~7题共用备选答案)
A化脓性扁桃体炎
B咽结合膜热
C流行性感冒
D疱疹性咽峡炎
E急性鼻炎
下列病原体能引起哪种上呼吸道感染
5.腺病毒
答案：B
6.鼻病毒
答案：E
7.链球菌
答案：A
化脓性扁桃体炎主是由溶血性链球菌引起。
三、诊断及鉴别诊断
根据临床不难诊断，但需与以下疾病鉴别。
(一)流行性感冒 为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状不一定出现。
(二)急性传染病早期 上感常为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。
(三)急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热，腹痛部位以有下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。
四、治疗
(一)一般治疗 休息、多饮水;注意呼吸道隔离;预防并发症。
(二)病因治疗 常用抗病毒药物：①双嘧达莫(潘生丁，persantine)对RNA病毒及某些DNA病毒均有抑制作用，每日3～5mg/kg;②三氮唑核苷(病毒唑，virazole)具有广谱抗病毒作用，疗程为3～5日。如病情重、有继发细菌感染，或有并发症者可选用抗生素，常用者有复方新诺明、青霉素，疗程 3～5日。如证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为l0～14日。
局部可用l%病毒唑滴鼻液，每日4次;病毒性结合膜炎可用0.1%阿昔洛韦(aciclov-ir)滴眼，每l～2小时l次。
(三)对症治疗 ①高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温;如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理;②咽痛：可含服咽喉片。
五、高热惊厥及其处理
高热惊厥的临床表现与诊断是历年考试的重点。
(一)高热惊厥(febril convulsions) 年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥，其发病率为2%～8%，这是小儿惊厥最常见的原因。其发病机制至今尚未完全了解，可能因为6月～5岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑制能力较差，以致弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞突然异常放电而发生惊厥，典型的高热惊厥具有以下特点：①多见于6月～5岁小儿，6岁罕见,最后复发年龄不超过7岁;②患儿体质较好;③先发热后惊厥，发热多38.5℃，惊厥发作多在初热的24h 内,(惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感);④惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好,伴意识丧失，持续10 min内，不超过15min，发作后很快清醒：多件有呼吸道、消化道感染，而无中枢神经系统感染及其他脑损伤。⑤惊厥发作后2周脑电图正常;患儿体格检查和精神运动发育正常。
注意：30%～50%患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。约2%～7%可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家族史及首次发作持续l5分钟以上者。
【助理】23夏季，3岁小儿突然高热，体温40℃，惊厥1次。体检：神清，面色红，咽红，肺、腹(-)，神经系统未见异常，最可能的诊断是(2005)
A高热惊厥
B中毒性痢疾
C流行性脑膜炎
D结核性脑膜炎
E脑脓肿
答案：A
结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿，约占60%。
早期(前驱期) 约l～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。
中期(脑膜刺激期) 约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现。
晚期(昏迷期) 约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。
中毒型细菌性痢疾(bacillary dysentery，toxic type)是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2―7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。
潜伏期多数为1-2天，短者数小时。起病急，发展快，高热可>40C(少数不高)，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，;肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻;也有在发热、脓血便后2-3天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。
1.休克型(皮肤内脏微循环障碍型) 主要表现为感染性休克。早期为微循环障碍，可见精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、脉细速，呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小;后期微循环淤血、缺氧，口唇及甲床发绀、皮肤花斑，血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。
2.脑型(脑微循环障碍型) 因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥。瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。
3.肺型(肺微循环障碍型) 又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。
4.混合型 上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。 严重病例常合并DIC，肾功能衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。
【助理】26男，1个月。咳嗽1天，发热3小时，?T39.3℃?，就诊过程中突然双眼上翻，肢体强直，持续1分钟。查体：咽红，心肺腹及神经系统无异常，半年前也有相同病史，最可能诊断是(2001)
A癫痫
B低钙惊厥
C中毒性脑病
D化脓性脑膜炎
E高热惊厥
注意：低钙惊厥除不同程度的佝偻病表现外，主要为惊厥、手足搐搦和喉痉挛，以无热惊厥最常见。
(一)惊厥 多见于婴儿。突然发生，一般不伴发热，表现为双眼球上翻，面肌颤动，四肢抽动，意识丧失，持续时间为数秒钟到数分钟，数日1次或者1日数次甚至数十次不等。发作后活泼如常。
(二)手足搐搦 多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。
(三)喉痉挛 多见于婴儿。由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发生喉鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。
(四)隐性 不发作时可引发以下神经肌肉兴奋的体征：①面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性;②腓反射：以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性;③陶瑟征(Trousseau征)：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛为阳性。
癫痫的主要发作类型及其临床表现]
(一)局灶性(部分性、局限性)发作
发作期中脑电图(EEG)可见某一脑区的局灶性痫性放电。
1.单纯局灶性发作 发作中无意识丧失，也无发作后不适现象。持续时间平均10～20秒。其中以局灶性运动性发作最常见，表现为面、颈、或四肢某部分的强直或阵挛性抽动，特别易见头、眼持续性同向偏斜的旋转性发作(versiveseizures)。年长儿可能会诉说发作初期有头痛、胸部不适等先兆。有的患儿于局限性运动发作后出现抽搐后肢体短暂麻痹，持续数分钟至数小时后消失，称为Todd麻痹。局灶性感觉发作(躯体或特殊感觉异常)、植物神经性发作和局灶性精神症状发作在小儿 时期少见，部分与其年幼无法表达有关。
2.复杂局灶性发作 见于颞叶和部分额叶癫痫发作。可从单纯局灶性发作发展而来，或 一开始即有意识部分丧失伴精神行为异常。50%～75%的儿科病例表现为意识混浊情况下自动 症(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行为或自言自语等。少数患者表现为发作性 视物过大或过小、听觉异常、冲动行为等。
3.局灶性发作演变为全部性发作 由单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为全部性发作。
(二)全部性发作
指发作中两侧半球同步放电，均伴有程度不等的意识丧失。
1.强直―阵挛发作 又称大发作(grandreal)。是临床最常见的发作类型。包括原发性， 以及从局灶性扩展而来的继发性全部性强直―阵挛发作。发作主要分为两期：一开始为全身骨骼肌伸肌或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与紫绀，即强直期。紧接着全身反复、短促 的猛烈屈曲性抽动，即阵挛期。常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。发作中EEG呈全脑棘 波或棘慢复合波发放，继发性者从局灶放电扩散到全脑。部分年长儿能回忆发作前先有眼前闪光、胸中一股气向上冲等先兆，直接提示继发性癫痫的可能性。
2.失神发作 发作时突然停止正在进行的活动，意识丧失但不摔倒，手中物品不落地，两眼凝视前方，持续数秒钟后意识恢复，对刚才的发作不能回忆，过度换气往往可以诱发其发作。EEG有典型的全脑同步3Hz棘慢复合波
3.非典型失神发作 与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢， EEG为1.5―2.5Hz的全脑慢―棘慢复合波。多见于伴有广泛性脑损害的患儿。
4.肌阵挛发作 为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂(<0.35秒)收缩，常表现为突 然点头、前倾或后仰，而两臂快速抬起。重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作中通常伴有全脑棘―慢或多棘慢波爆发。大多见于有广泛性脑损伤的患儿。
5.阵挛性发作 仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直发作成分。
6.强直性发作 突发的全身肌肉强直收缩伴意识丧失，使患儿固定于某种姿势，但持续时间较肌阵挛长，约5―60秒。常见到角弓反张、伸颈、头仰起、头躯体旋转或强制性张嘴、 睁眼等姿势。通常有跌倒和发作后症状。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘―慢或多棘慢波爆发。
7.失张力发作 全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失伴意识障碍。前者致患儿 突然跌倒、头着地甚至头部碰伤。部分性失张力发作者表现为点头样或肢体突然下垂动作。 EEG见节律性或不规则、多灶性棘慢复合波。
8.痉挛 这种发作最常见于婴儿痉挛，表现为同时出现点头、伸臂(或屈肘)、弯腰、踢 腿(或屈腿)或过伸样等动作，其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，肌收缩速度比肌阵挛发 作慢，持续时间较长，但比强直性发作短。
中毒性脑病症状:意识障碍、惊厥、前囟膨隆等。不
症状与体征各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为：①感染中毒症状：突起高热，年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡;小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视;②颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭;③ 惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见，20%～30%的患儿可出现;④脑膜刺激征：颈抵抗感，Brudzinski(布氏)征及 Kemig(克氏)征阳性;⑤局限性神经系统体征：部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状;⑥视神经乳头水肿：提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。
(二)高热惊厥的处理
1.一般治疗
(1)保持安静及呼吸道畅通。
(2)严重者给氧，以减少缺氧性脑损伤。
2.制止惊厥
(1)首选地西泮：0.3～0.5mg/kg(最大剂量lOmg)静注(每分钟l～2mg)，5分钟内生效，但作用短暂，必要时15分钟后重复。肛门灌肠，同样有效，但肌注吸收不佳，最好不用。氯羟安定的效果也好，可按0.05～0.1mg/kg(最大剂量4mg)缓慢静注，必要时15分钟后重复1～2次，此药维持时间较长，降低血压及抑制呼吸副作用比地西泮小，也可肛门灌肠或含于舌下，为惊厥持续状态首选药。
(2)新生儿惊厥 首选苯巴比妥：l5～30mg/kg静注，无效时可再用lOmg/kg，但每日维持量为5mg/kg，新生儿破伤风仍应首选地西泮。其他年龄组小儿可用苯巴比妥lOmg/kg静注(每分钟不>50mg)，必要时20分钟可重复1次。
(3)副醛：可在以上药物无效时使用，0.1～0.2ml/kg大腿外侧肌注(因臀注易损伤神经)，必要时30分钟后重复，也可加等量花生油灌肠。重症时用5%葡萄糖水稀释成5%溶液按0.2ml/kg缓慢静滴，并按每小时0.02ml/kg维持静滴。本药由肺排出，肺部疾病患者慎用。
(4)苯妥英钠：适用于癫痫持续状态，当地西泮无效时，可按15～20mg/kg静注，速度为每分钟l mg/kg，最好有心电图监护。
(5)惊厥仍不止时可用硫喷妥钠：10～20mg/kg(最大不超过300mg)，配成2.5%溶液，先按5mg/kg缓慢静注，止惊即不再推，余者按每分钟2mg静滴，并根据病情增减速度。
(6)无抗惊厥药时，可针刺人中、合谷。
3.对症治疗 高热者宜物理降温(25%～50%酒精擦浴;冷盐水灌肠;颈旁、腋下、腹股沟等大血管处置冰敷)，也可用安乃近lOmg/kg滴鼻、肌注或口服，退热作用较其他解热镇痛药强。昏迷患儿常有脑水肿，可静注甘露醇及速尿，肾上腺皮质激素对炎症性、创伤性脑水肿效果较好，对缺氧缺血性脑病引起者效果差，应尽量避免使用，或仅短时应用，以免引起不易发现的严重感染。
4.病因治疗 尽快找出病因，采用相应治疗。对病因不明的新生儿惊厥，抽血留作需要时检查后立即静注25%葡萄糖，无效时缓慢静注5%葡萄糖酸钙(心率降至l00次/分应暂停)，仍无效时可缓慢静注2.5%(并非25%)硫酸镁，以上各药剂量均为2～4mL/kg。均无效时再静注维生素B650mg，如系维生素B6依赖症，惊厥应立即停止。
(2~4题共用题干)
患儿，男，8个月。因突发高热39.8℃，抽搐一次而来急诊。查体：神清，精神可，身上有少许皮疹，前囟平。咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，心、肺、腹(-)，无病理反射。
2.抽搐的可能为
A中枢神经系统感染
B高热惊厥
C中毒性脑病
D婴儿手足搐搦症
E低血糖
题干解析：体温骤然升高(大多39℃)时，伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染或急性菌痢等疾病， 多数呈全身性强直―阵挛性发作，发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征，是高热惊厥的特点。
低血糖症：常发生于清晨空腹时，有进食不足或腹泻史，伴苍白、多汗及昏迷，血糖低于2.2mmol/L，口服或静注葡萄糖后立即恢复;
3.下列与诊断无关的是
A年龄8个月
B突发高热
C抽风后神志清楚
D无脑膜刺激征
E身上有皮疹
答案：E
4.入院后8小时，体温上升到40℃，又发生惊厥，在抢救措施中，下列哪一项暂时不需要
A保持呼吸道通畅
B气管插管
C吸氧
D肌注或静注安定
E采取降温措施
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