2014年临床执业医师儿科学考试复习精讲：肺炎

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　　肺炎(pneumonia)是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿哕音为其共同临床表现。本病是发展中国家最常见的儿科疾病，也是儿童死亡的第1位原因。据国内1991年调查资料表明，肺炎占婴儿死亡率的23.9%，故加强对本病的防治十分重要。

　　一、分类

　　由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括：

　　(一)病理分类 按解剖部位分为：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。

　　(二)病因分类

　　1.病毒性肺炎 经大量研究证实，合胞病毒居首位，其次为腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒l、2、3型，其他尚有麻疹病毒、肠道病毒、巨细胞病毒等。

　　2.细菌性肺炎 有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、革兰阴性杆菌(流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等)及厌氧菌及军团菌等。

　　3.支原体肺炎 肺炎支原体为主。

　　4.衣原体肺炎 沙眼衣原体或肺炎衣原体为主。

　　5.真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。

　　6.原虫性肺炎 卡氏肺囊虫为主。

　　7.非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。

　　(三)病程分类：急性(1月以内)、迁延性(1～3月)、慢性(3月以上)。

　　(四)病情分类

　　1.轻症 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。

　　2.重症 除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。

　　临床上若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类命名。本节着重讨论支气管肺炎。

　　二、支气管肺炎

　　支气管肺炎(bronchopneumonia)是小儿最常见的肺炎。婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的39.5倍。可能与此期小儿免疫力低下及下呼吸道解剖特点有关。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、低出生体重为婴幼儿肺炎的高危因素。

　　(一)病因 支气管肺炎病原体最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。发达国家中主以病毒为主。发展中国家则以细菌为主，细菌感染以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。

　　病理生理 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留(无明显CO2潴留)，从而造成一系列病理生理改变。

　　2.小儿肺炎最主要的发病机制是

　　A缺氧

　　B二氧化碳潴留

　　C毒血症

　　D酸中毒

　　E水钠潴留

　　(二)临床表现

　　1.呼吸系统 轻症主要累及呼吸系统。大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，气促。①发热：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升;②咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫;③气促：常见于发热、咳嗽出现之后，呼吸频率每分钟达40～80次，鼻翼扇动，重者呈点头式呼吸，三凹症，唇周发绀。肺部体征早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿哕音，叩诊无异常发现。若病灶融合扩大则出现相应的肺实变体征。重症则除呼吸系统外，尚累及其他系统而出现一系列相应的临床表现。

　　26.8个月男婴，咳嗽3天，发热伴气促1天，查体：呼吸急促，口周略发青，咽部充血，双肺闻及中小水泡音，心、腹(-)：白细胞10×10?9/L，N 0.65，L 0.35?，其最可能的诊断是 (2005)

　　A.支气管炎

　　B.支气管哮喘

　　C.原发性肺结核

　　D.支气管肺炎

　　E.毛细支气管炎

　　答案：D(2005)

　　题干解析：患儿以咳嗽、发热起病，查体呼吸急促，口周发绀，双肺闻及中小水泡音，临床可诊断支气管肺炎，血常规白细胞总数正常，病毒感染性肺炎可能性大。

　　16支气管肺炎与支气管炎的主要区别点是

　　A发热、频咳

　　B气促、喘憋

　　C呼吸音减弱

　　D肺部可闻固定湿?音

　　E白细胞增高

　　题干解析：支气管肺炎在肺部可听到固定中、细哕音。

　　支气管炎在肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽而改变。

　　支气管哮喘诊断

　　婴幼儿哮喘诊断标准

　　凡年龄<3岁，喘息反复发作者.可按计分法进行诊断：

　　1.喘息发作≥3次 3分

　　2.肺部出现哮鸣音 2分

　　3.喘息症状突然发作 1分

　　4.其他特异性病史 l分

　　5.一、二级亲属中有哮喘1分

　　呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia) 由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多见于2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见，发病季节随地理区域而异。常于上呼吸道感染后2～3天出现干咳、低～中度发热，呼吸困难，喘憋为突出表现，2～3天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻翼掮动，严重者可有发绀。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿哕音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型：①毛细支气管炎(bronchiolitis)：临床表现如上述，但中毒症状不严重，当毛细支气管接近于完全梗阻时，呼吸音可明显减低，在喘憋发作时，往往听不到湿哕音，胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张;②间质性肺炎(interstitial pneumonia)：常在渗出性基础上发病，全身中毒症状较重，胸部x线呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。

　　腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多见于6～24个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后开始呈现湿哕音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x线特点：①肺体征不明显时，即可出现x线改变;②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见;③ 病灶吸收缓慢，需数周至数月。

　　原发性肺结核症状轻重不一。轻者可无症状，仅在体检胸部X线时发现。年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽;压迫支气管使其部分阻寨时可引起喘鸣：压迫喉返神经可致声嘶：压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。

　　2.循环系统 常见者为心肌炎及心力衰竭。前者表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭时有：①心率突然>180次/分;②呼吸突然加快，>60次/分;③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长;④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张;⑤肝迅速增大;⑥尿少或无尿，颜面眼睑或下肢水肿。若出现前5项即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌肺炎尚可发生微循环障碍。

　　(10～12题共用题干)(1999)

　　女，8个月，咳喘3天，近1天症状加重，查体，呼吸70/min，口周发绀，心律180/min，心音迟钝，双肺密集细湿?音，肝于右肋下3 cm。

　　10最可能的诊断是

　　A上呼吸道炎

　　B支气管炎

　　C支气管哮喘

　　D支气管肺炎

　　E脓胸

　　11伴有的合并症是

　　A心力衰竭

　　B呼吸衰竭

　　C中毒性脑病

　　D脓气胸

　　E上气道梗阻

　　12除吸氧外还应

　　A用呼吸兴奋剂

　　B用强心剂

　　C用脱水剂

　　D穿刺抽脓

　　E气管插管

　　小儿支气管肺炎合并心力衰竭除吸氧外还用脱水剂。

　　【助理】(3～5题共用题干)(2001)

　　男孩，14个月，发热咳嗽3天，气急发绀，烦躁不安2小时入院，体检：体温39.5℃，气急，面色苍白，明显三凹症，呼吸60/min，两肺部满中细湿?音，肝肋下3cm，胸片示右下肺呈点片状阴影。

　　3本病最可能的诊断是

　　A金黄色葡萄球菌性肺炎

　　B毛细支气管炎

　　C支气管肺炎伴心力衰竭

　　D腺病毒性肺炎

　　E支气管肺炎伴败血症

　　163 答案:C

　　4该患儿紧急处理原则是

　　A吸氧加用抗生素

　　B镇静、退热、祛痰、止咳

　　C吸氧、镇静、强心、血管活性药

　　D能量合剂

　　E地塞米松

　　164 答案:C

　　试题点评:心力衰竭故吸氧、镇静、强心。

　　5患儿在治疗过程中，突然抽搐1次，呈全身性四肢抽动，前囟饱满，眼睑及球结膜水肿，立即行腰穿，脑脊液除压力增高外，余正常，最可能的诊断是

　　A高热惊厥

　　B低钙

　　C中毒性脑病

　　D低钠

　　E癫痫

　　165 答案:C

　　3，神经系统 轻度缺氧表觋为烦躁、嗜睡;脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。

　　2岁患儿，发热咳嗽3天，惊厥昏迷1天，体温39℃，鼻扇，肺部散在干湿?音，心律齐，心律130次/min，肝未触及，诊断是支气管肺炎合并(2000)A呼吸衰竭

　　B心力衰竭

　　C中毒性脑病

　　D中毒性肠麻痹

　　EDIC

　　72答案：C

　　解析：惊厥昏迷1天为脑功能障碍的表现。

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