2015临床助理医师考试必背考点-儿科学

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　　绪论：

　　受孕最初 8 周为胚胎，8 周后出生前为胎儿。

　　围生期：死亡率最高，自胎龄满 28 周到产后 7 足天。

　　新生儿期：(爸爸新鲜期)自胎儿脐带结扎开始至产后 28 天内。死亡率第二高。

　　婴儿期：生长发育最快，从出生到 1 岁;

　　幼儿期：(妈妈烦恼期)意外事故营养性疾病，腹泻多见。

　　学龄前期：(戏称“学龄钱期”)1 周岁至 3 周岁之前，智力发育最快;

　　生长发育：

　　体重：小儿近期营养状况，出生时 3Kg，1 岁时 10Kg,2 岁时 12Kg;

　　体重公式：<6 个月：出生时体重+月龄×0.7

　　7-12 月：体重(Kg)=6+月龄×0.25

　　2-12 岁：体重(Kg)=年龄×2+8

　　(<7.5Kg 用第一个公式，>7.5Kg 用第二个公式)

　　4-6 个月时为每月增长 500-600g，2 岁后到 12 岁前平均每年增长2Kg。

　　身高：反应小儿远期状况，出生时约 50cm(1 岁时身高 75cm，2 岁时 87cm，姚明：无灵气507，无霸气 587)，2 周以后身高=年龄×7+75;前半年平均每月增长 2.5cm，后半年平均每月增长 1.5cm;记忆：前三等于后九;

　　头围：出生时 34cm，15 岁时接近正常，1 岁时头围 46cm，2 岁时 48cm，5 岁时 50cm;

　　囟门：额顶前囟合，一年半载合，后囟 2 月合。

　　脊柱发育：三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走;三抬：颈曲，六坐：胸曲周会走：腰曲。

　　骨化中心：左手腕(年龄+1)，10 岁出齐，共 10 个;婴儿早期膝部骨化中心;

　　牙齿发育：(乳牙 20 个，恒牙 32 个或 28 个)总数，(乳牙 4-10 个月萌出，2.5 岁出齐;恒牙 6 岁左右萌出)出牙时间和出齐时间;

　　儿童保健：

　　计划免疫：出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎症好，三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑(乙脑不属于计划免疫)

　　营养和营养障碍疾病：

　　1 岁以内小儿需要 100Kcal/Kg.d，以后没 3 岁能量减少 10Kcal，蛋白质1.5-3.0g/Kg.d，水150ml/Kg.d;能量：8%的糖牛奶，100Kcal/100ml;

　　母乳喂养：维生素 D 偏低，99%优点，含有 sIgA(抗感染抗过敏)，母乳喂养的婴儿肠道中最常见乳酸杆菌;断奶：1.5 岁-2 岁;

　　婴儿辅食：汁(1-3 月)泥(4-6 月)沫(7-9 月)碎(10-12 月)

　　蛋黄 4-6 月，蛋清 7-9 月;4-6 月不含肝泥;

　　(一)维生素 D 缺乏性佝偻病：

　　题眼：冬季出生，

　　临床表现：初期：夜惊，枕凸;

　　活动期：颅骨软化 3-6 个月，方颅 7-8 个月，**畸形 1 岁以上，X 线表现：毛刷样、杯口样改变;

　　治疗：足月儿产后 2 周每日 400U，补 2 个月;早产儿治疗：800U 每日，维生素 D 一定配合钙剂治疗;

　　(二)维生素 D 缺乏性手足搐溺症

　　题眼：无热惊厥(典型发作)，血清钙低于 1.75mmol/L，隐匿型：血清钙 1.75-1.88mmol/L，

　　口眼抽动;腓反射：足外收;面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角见的面颊部;陶瑟征：手抽，血压维持在收缩压与舒张压之间;止抽：新生儿苯巴比妥，较大儿安定。

　　(三)营养不良：最先出现的表现：体重不增，最先瘦的部位是腹部，皮脂厚度()，缺铁性贫血和维生素 A 的缺乏，治疗：雄激素(苯丙酸诺龙);

　　新生儿与新生儿疾病：

　　肺表面活性物质 28 周突然增加，35 周达到高峰;新生儿腰穿应在第 L4、L5 之间进针;体重 1000g早产儿保暖温度 35℃，每增加 0.5,体温降 1℃;

　　阿普加评分(Apgar)：呼吸、心率、皮肤颜色、肌力、对刺激的反应。带红带好大于 100，2 分;出现弱、又红又紫小于 100,1 分;出现白、无，0 分;手脚青紫 1 分，全身青紫 0 分;

　　儿科心肺复苏仍然是 ABC;

　　新生儿缺血缺氧性脑病：

　　所有新生儿脑病分为轻度、中度(激惹与淡漠相交替)、重度(惊厥，昏迷);判断预后的首选检查：脑电图。

　　新生儿黄疸：

　　生理性：出现晚，消退早;

　　病理性：出现早，消退晚，足月儿>12.9mg/dl，早产儿>15mg/dl，或每日升高>5md/dl;

　　新生儿溶血病：贫血+黄疸+肝脾肿大，ABO 血型(母亲 O 型，子为 A 或 B 型，第一胎发病)和 Rh 血型(母为 Rh 阴性，子为Rh 阳性，第二胎发病)。

　　预防胆红素脑病首选光照疗法;治疗首选换血疗法(Rh 溶血换血血型与子相同，ABO 溶血换血血型与母相同);Rh 阴性孕妇在娩出 Rh 阳性婴儿 3天内肌注 D-IgG300ug。

　　新生儿败血症：题眼：脐部脓性分泌物+出血+黄疸退而复现+皮肤大理石花纹;致病菌：

　　葡萄球菌;最常见原因：胎膜早破;确诊依靠血培养。

　　新生儿寒冷损伤综合征：题眼：低体温+皮肤硬肿(小腿最先硬肿)，首选治疗方法：

　　复温，病情越重复温温度越低时间越长。复温关键是供给充足热量(开始每日热量按每日

　　50Kcal/Kg(210KJ/Kg);

　　遗传性疾病：

　　(一)21-三体综合征(先天愚型，Towns 综合征)

　　题眼：傻子+通贯掌+皮肤细腻+先心病+易感染+易患白血病;

　　标准型：47，XX(或 XY)，+21;

　　易位型：D/G 易位：45，XX(或 XY)，-14，-21，+t(14q21q);G/G 易位：46，XX(或 XY)，-21，+t(21q21q);母方为 D/G 易位，则每一胎都有 10%的风险;父亲 D/G 易位，风险率 4%;G/G 易位父母亲核型大多正常，风险率 100%。检查：雌三醇(FE3)和AFP;

　　(二)苯丙酮尿症

　　题眼：傻子+毛发变黄+皮肤变白+鼠尿臭味;

　　发病原因：典型：缺少苯丙氨酸羟化酶;

　　非典型：缺少四氢生物蝶呤;

　　典型的新生儿筛查：Guthrie 细菌试验;较大儿：尿三氯化铁试验;非典型：尿蝶呤分析;治疗：典型低苯丙氨酸饮食，对非典型除饮食外还要给予 BH4 和 5-羟色胺、L-DOPA;

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　　免疫和风湿性疾病：

　　(一)风湿热：

　　致病菌：溶血性链球菌，II 型变态反应;

　　临床表现：易累及心脏，主要表现：五环星光下，次要表现：增白常热痛。

　　五：舞蹈病;环：环形红斑;星：心脏炎;光：关节炎;下：皮下结节;

　　增：血沉增快;白：C-反应蛋白阳性;长：PR 间期增长;热：发热;痛：关节痛。

　　治疗：首选青霉素;预防复发青霉素服用不得少于 5 年，有心脏炎的患儿延长至 10 年，最好续至 25 岁，有风湿性心脏病者终身预防。

　　(二)川崎病：粘膜皮肤淋巴结综合征

　　临床表现：粘膜充血，皮肤红斑，淋巴结肿大，高热找不到原因。累及心脏 1-6 周。冠状动脉损害发生在 2-4 周，心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克，甚至猝死。

　　治疗：首选静注丙种球蛋白，次选激素和阿司匹林;

　　感染性疾病：

　　(一)麻疹：Koplik 斑，耳后最先出疹(发热 3-4 日出疹)，疹间皮肤正常，疹出热甚，最常见的并发症：肺炎。

　　麻疹患儿隔离 5 天，合并肺炎时隔离 10 天;

　　(二)风疹：题眼：出疹+耳后淋巴结肿大;

　　(三)幼儿急疹：或称婴儿玫瑰疹，题眼：疹出热退，1 天出齐;

　　(四)水痘：四世同堂(斑疹、丘疹、水疱疹、结痂疹)最容易好发皮肤感染。

　　(五)猩红热：疹间无正常皮肤，草莓舌，帕氏线，口周苍白圈;

　　(六)手足口病：疹子手足口臀，不痛不痒不留疤不结痂，肠道病毒 71 型，柯萨奇 A 组病毒 16 型;

　　(七)中毒型菌痢：夏秋季 2-7 岁健壮儿童不明原因腹泻，首选大便培养(福氏志贺菌);

　　结核病：4-8 周阳性反应，48-72 小时观察PPD 结果;

　　(一)原发性肺结核：

　　小儿肺结核不仅有低热、盗汗，而且容易出现过敏。

　　结核性炎症的主要病变特征是：上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞。

　　X 线表现：哑铃状双极影。

　　(二)结核性脑膜炎：3、4、6、7、12 对脑神经最容易损伤;

　　确诊：脑脊液找结核杆菌;外观毛玻璃样。糖和氯化物同时下降。糖正常值 2.2-4.4mmol/L，氯化物 117-127mmol/L。

　　首选治疗：HRPS(INH+RFP+PZA+SM)，2-4 个月强化;

　　【鉴别诊断】病毒性脑膜炎：糖和氯化物正常;

　　化脓性脑膜炎：大量白细胞增高;

　　消化系统疾病：

　　(一)先天性肥厚型油门狭窄：

　　题眼：上腹肿块+呕吐乳汁

　　(二)先天性巨结肠

　　题眼：排便延迟+顽固便秘;最常见的并发症：小肠结肠炎。

　　(三)小儿腹泻病：6 个月-2 岁

　　最常见的致病菌：轮状病毒;

　　【小儿补液】

　　(1)脱水程度：前囟、眼窝、皮肤弹性和尿量，

　　轻度：稍，尚字样的为轻度;30-50ml(水丢失量)

　　中度：介于轻度和重度之间;50-100ml;

　　重度：无尿+有花纹+昏迷;100-120ml;

　　(2)第一天的补液总量：轻度：90-120ml;中度：120-150ml;重度：150-180ml。

　　(3)脱水性质：

　　等渗性：130-150mmol/L，补液张力：1/2 张，2:3:1 液;

　　低渗性：<130mmol/L，补液张力：2/3 张,4：3：2 液(糖：盐：碱);

　　高渗性：>150mmol/L;补液张力：1/3 张，2:6:1 液;

　　重度酸中毒有明显周围循环障碍者应先扩容，20ml/kg 等张含钠液,30-60 分钟内快速输完;

　　呼吸系统疾病：

　　细菌肺炎：最常见溶血性链球菌和肺炎球菌;

　　疱疹性咽峡炎：柯萨奇 A 组病毒;

　　咽结合膜热：腺病毒 3、7 型;

　　婴儿哮喘诊断：见 3 加 3，见 2 加 2，有效加 2，见 1 加 1;若出现持续干咳，抗生素无效，支气管扩张剂有效，X 线无异常可诊断咳嗽变异型哮喘。

　　支气管肺炎：婴幼儿肺部出现固定的中细湿?音，发病机制：缺氧;合并中毒性脑病;首选青霉素 2-3 周。

　　呼吸道合胞病毒肺炎：最常见的病毒性肺炎;题眼：喘憋+三凹征，最容易出现传染流行的肺炎;实验室检查：IgG3 和 IgG4 特异抗体 2 种;

　　腺病毒肺炎：题眼：频咳、剧咳+高热+中毒症状严重;

　　小儿先天性心脏病：红宝书上先天性心脏病诊断及鉴别诊断表有 5 分题

　　卵圆孔解剖学上关闭：生后 5-7 个月;

　　动脉导管解剖学关闭：生后 1 年;

　　小儿血压：收缩压=(年龄×2)+80mmHg;舒张压=收缩压×2/3，收缩压高于或低于此标准20mmHg可考虑为高血压或低血压。

　　(一)房间隔缺损：右房右室大，肺动脉增粗，P2 亢进伴固定分裂(胸骨左缘 2-3 肋间)，肺野充血，肺门舞蹈征。

　　(二)室间隔缺损：右室大(左室血射入右室受到右室的抵抗，久而久之可导致左室大，肌纤维增粗;当右室压力高于左室使右室血射入左室，导致艾森曼格综合征)，左房可大，肺动脉增粗，肺动脉凸出，肺野充血，胸骨左缘 3-4 肋间收缩期杂音，治疗：室缺<3mm，3个月可自然愈合，>3 个月首选手术。

　　(三)动脉导管未闭：左室大，左心房可大，胸骨左缘第 2 肋间连续性机器样杂音;治疗：长期应用吲哚美辛。

　　(四)法洛四联症：自由青紫，有蹲踞现象直接诊断法四;肺动脉段凹陷，靴型心，心尖圆钝上翘。

　　泌尿系统疾病：

　　尿量正常婴儿：400-500ml，幼儿：500-600ml，学龄前儿童 600-800ml，学龄儿童：800-1400ml;

　　急性肾小球肾炎唯一可以自愈的肾炎;

　　血压正常、肉眼血尿消失可以活动，尿 Addison 计数正常可以参加体育活动，血沉正常可以上学;

　　单纯性肾病和肾炎型肾病的鉴别：

　　大量蛋白尿及低蛋白血症为单纯性肾病;大量蛋白尿，出现高血压、氮质血症、低补体血症有任何一项诊断为肾炎性肾病。小儿肾病综合征最突出的临床表现是水肿，最容易栓塞在深静脉，治疗首选泼尼松;小儿肾病综合征最常见的并发症是感染;

　　小儿造血(2 分)：胚胎 6 周之前是卵黄囊、中胚叶造血，6 周-6 个月：肝脾造血;6 个月-一辈子：骨髓造血;

　　学龄前期造血的红骨髓主要位于肋骨、胸骨和颅骨。

　　贫血：新生儿<145g/L,1-4 个月<90g/L,4-6 个月<100g/L;

　　缺铁性贫血：匙状甲+异食癖;

　　巨幼细胞性贫血：虚胖，头发稀疏发黄，少哭，不笑，全身不规则震颤。大细胞性贫血，维生素 B12 缺乏可靠而敏感的指标：尿甲基丙二酸;精神神经系统症状出现首选维生素 B12;有精神神经系统症状肌注维生素 B12 每日 1mg，连续 2 周;没有精神神经系统症状每日 100ug，每周 2-3 次，连用数周;叶酸缺乏的巨幼贫：维生素 C 与叶酸同补;

　　神经系统症状：

　　热性惊厥：先发热后惊厥;

　　(一)化脓性脑膜炎：

　　2 个月以内常见致病菌：大肠杆菌;

　　2 个月-12 岁常见致病菌：脑膜炎双球菌和肺炎链球菌;

　　题眼：寒战高热+头痛、呕吐+脑膜刺激征=化脑

　　脑脊液：白细胞高，外观米汤样，糖含量显著降低;

　　最常见的并发症：硬脑膜下积液;化脑患儿经过治疗体温退而复升考虑合并硬脑膜下积液;确诊依靠穿刺，首选颅骨透光试验。

　　治疗首选三代头孢菌素;

　　内分泌疾病：1 分

　　(傻子病之三)先天性甲减：题眼：傻子+皮肤粗糙;

　　新生儿筛查：首先 TSH，TSH 有问题继续查 T3 和 T4;

　　治疗：左旋甲状腺素终生服用;

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　　《血液病》

　　贫血分类：

　　大细胞：巨幼贫 小细胞：缺铁贫

　　MCV 红细胞平均体积(fl)：80-100刚正好，>100 大细胞;

　　MCH 红细胞血红蛋白浓度：<32 低色素，26-32 正细胞;

　　一、缺铁性贫血

　　铁吸收部位：十二指肠和空肠上段;

　　铁的转运：转铁蛋白，贮存：铁蛋白和含铁血黄素;月经过多+反复鼻出血=缺铁贫;

　　缺铁贫两大表现：咽下哽噎感(PV 综合征)+匙状甲+异食癖;

　　血涂片：中央淡染区扩大;

　　骨髓象：早期最敏感血清铁蛋白，确诊：骨髓小粒铁染色消失，铁粒幼细胞减少;血清铁蛋白是体内贮存铁的标志;治疗：硫酸亚铁，成人补 3-6 个月，儿童补 6-8 周;

　　二、再生障碍性贫血

　　原因：氯霉素、磺胺、放射线最容易引起再障。CD8 T 抑制细胞受

　　三系减少：白细胞少，红细胞少，血小板少，贫血+出血+感染+肝脾不大;

　　贫血患者巨核细胞减少亦可诊断再障;

　　+治疗：急性再障首选骨髓移植，慢性再障首选雄激素(睾酮衍生物，司坦唑醇(康力龙)、丙酸睾酮)，促进造血;

　　四、溶血性贫血：

　　题眼：贫血+黄疸;

　　腰背痛+酱油色尿=急性溶贫(血管内溶血性贫血);

　　【分型及试验】自身免疫性溶血性贫血：抗人球蛋白(Coombs 试验阳性);

　　阵发性睡眠性血红蛋白尿：糖水试验，酸 Hams 试验(喝点糖水尿个尿，打个哈欠睡个觉);蚕豆病：高铁血红蛋白试验阳性，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏;

　　遗传性球形红细胞增多症：渗透脆性试验阳性;

　　【治疗】所有溶血性贫血首选糖皮质激素，无效脾切除;只有遗传性球形红细胞增多症例外，首选脾切除;

　　五、白血病：

　　急性淋巴细胞白血病：

　　急性非淋巴细胞白血病：

　　M1：急性粒细胞未分化型

　　M2：急性粒细胞白血病部分分化型

　　M3：早幼粒细胞白血病

　　M4：急性粒-单核细胞白血病

　　M5：急性单核细胞白血病

　　M6：急性红白血病

　　M7：急性巨核细胞白血病

　　口诀：“不要一味而补，三年早该有了，四年前礼单也收了，我担心六月的花红能否带来七月最后的希望”

　　临床表现：胸骨压痛(白血病诊断题眼)

　　急淋：淋巴结肝脾肿大，容易侵犯睾丸和中枢神经系统;

　　M3：容易发生 DIC，致死原因：颅内出血;

　　M4、M5：最容易浸润牙龈、皮肤;

　　化学染色：POX 强阳性：M3;PAS 阳性：急淋;NSE(非特异性酯酶)阳性，NaF 可以抑制：

　　M5;高细胞性白血病：白细胞超过 100×10 ;

　　白细胞不增多性白血病：

　　化疗缓解：完全缓解，急粒(HA、DA);急淋：VP;M3：全反式维甲酸;治疗效果最好的是M3。中枢神经系统白血病注甲氨蝶呤。

　　六、慢性粒细胞白血病

　　口诀：“费城慢粒脾气大，枪声一响尿哗哗”

　　临床表现：巨脾;实验室检查：费城染色体;治疗：羟基脲;

　　分期：

　　慢性期：

　　加速期：血或骨髓中原始细胞>10%;

　　急性期：骨髓中原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单>20%，外周血中原粒+早幼粒>30%，骨髓中原粒+早幼粒>50%，出现原始细胞浸润。

　　慢性患者碱性磷酸酶低;

　　七、骨髓增生细胞综合征：病态造血，最好的治疗方法：骨髓移植，不能移植小剂量阿糖胞苷化疗;

　　八、淋巴瘤：最典型表现：无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大;

　　霍奇金淋巴瘤：RS 细胞或镜影细胞，周期性发热

　　非霍奇金淋巴瘤：女性好发，最常见的是弥漫性大 B 淋巴瘤;

　　淋巴瘤与 EB 病毒有关;

　　分期：一个病灶为 I 期，同侧两个病灶为 II 期;有脾的累及为 III 期，若膈上膈下都有病灶为 III 期;累及到肺、肝、骨髓为 IV 期。有临床表现的为 B 期(发热38℃以上连续 3 天);

　　霍奇金首选化疗方案：MOPP;非霍奇金：CHOP;

　　九、过敏性紫癜：血管壁变态型反应性出血病

　　毛细血管脆性试验(束臂试验)：阳性;治疗：激素;

　　十、特发性血小板减少性紫癜(ITP)

　　典型特征：巨核细胞增多伴成熟障碍;

　　急性 ITP：好发于儿童; 慢性 ITP：好发于成年女性;

　　临床表现：紫癜不对称，PAIg、PAC3 两种特异抗体;

　　治疗：首选激素，无效脾切除;

　　十一、输血

　　有效保存：红细胞 4℃，血小板：22℃，血浆：零下 20℃;

　　携带病毒危险最大的血液制品：血小板;

　　携带细菌最大的血液制品：白细胞;

　　最容易发生过敏反应的血液制品：蛋白质;

　　(1)悬浮红细胞：老人、小孩、妊娠的贫血;外伤、手术的急性失血;一个单位悬红能够提高血红蛋白 5g;

　　(2)洗涤红细胞：容易过敏的首选洗涤红细胞;

　　(3)新鲜冰冻血浆：需要凝血因子输新鲜冰冻血浆;

　　(4)去除白细胞的血液成分：适用于反复输血、器官移植;

　　(5)辐照血液：抗移植物宿主病;

　　急性失血失血量 750ml 以下无需输血，失血量 800-1500ml 先晶后胶，失血量 1500ml 以上输红细胞，失血量 2000ml 以上输全血;

　　一个人若血红蛋白≥110g/L，没有传染病，需要输血首选自身输血;

　　安全输血：早期输血并发症常见发热;输血后数分钟出现局部皮肤反应为轻度反应，输血30-60 分钟体温升高为中度反应，输血后出现腰背痛+血红蛋白尿或酱油色尿为重度反应(急性溶血反应)，急性溶血最先累及肾脏。

　　新生儿溶血病最常见 ABO 溶血;

　　输血时经治医生填申请表，主治医生签字。

　　输血前供血者血样至少保留 7 天。

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