2014年临床执业助理医师考试必备考点：冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　2014年临床执业助理医师考试必备考点之冠状动脉粥样硬化性心脏病，环球网校医学考试网搜集整理供即将参加考试的考生们参考，希望对大家有帮助。

　　1、冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

　　2、左前降支是冠状动脉粥样硬化的好发部位，是心肌缺血导致心绞痛、心梗发作的“罪犯血管”。

　　记忆：对心绞痛和心梗犯罪了，遭(左)强(前)奸(降)了。

　　一、危险因素

　　1、吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症、糖尿病等。

　　记忆：烟龄长，二高糖

　　注：喝酒(无论多少)绝对不是危险因素。

　　2、病变多见于40岁以上的中、老年人;男女比例为2:1。

　　(1)女性患者常在绝经后，HDL减少(HDL对心脏有保护作用)

　　(2)独立因素：血浆脂蛋白

　　●急性冠状动脉综合症包括：不稳定心绞痛，非ST段抬高性心梗及ST段抬高性心梗。(考点)

　　二、心绞痛(2~3分)

　　(一)根据发病情况分类：

　　1、劳力性心绞痛(也叫稳定性心绞痛)

　　(1)初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程<1个月;

　　(2)稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程>1个月;

　　(3)恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重;同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，对硝酸甘油的用量也增加。

　　2、自发性心绞痛：

　　(1)变异型心绞痛：某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性的ST段抬高(心电图特异性表现)，为冠脉突然痉挛所致，属于不稳定性心绞痛。(考点)

　　(2)多为女性在半夜或至凌晨发作，一般都30分钟左右。

　　(3)首选药物为钙通道阻滞剂：硝苯地平或地尔硫卓(改道喝粥)。

　　(4)也叫冠状动脉痉挛性心绞痛

　　3、梗死后心绞痛：

　　在急性AMI不久或数周后发生的心绞痛。随时有再发梗死的可能。

　　(二)根据病情发展过程分类：

　　1、稳定型心绞痛：也叫稳定型劳力性心绞痛：劳动诱发。

　　2、不稳定型心绞痛：由冠状动脉不稳定的斑块所致，轻微活动就可以诱发。

　　●初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛、变异性心绞痛、梗死后心绞痛常称为“不稳定型心绞痛”

　　(三)临床表现

　　心绞痛和心肌梗死临床表现的鉴别(必考点)

　　(四)辅助检查

　　1、ECG

　　2、心电图负荷试验：是诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法(首选方法)。诱发心绞痛发作。

　　(1)阳性标准：●ST段呈水平型、下斜型压低≥0.1mV(发生于j点后0.06-0.08秒)，持续两分钟。(考点)

　　(2)禁忌症：●心梗急性期、不稳定性心绞痛、心衰、严重心律失常、急性疾病患者(凡是能够诱发和加重病情都不做)。

　　3、放射核素

　　4、冠脉造影：“金标准”。是明确诊断，确诊，是心梗最可靠的方法，狭窄≥50%具有病理意义，狭窄>70~75%以上会严重影响血供。

　　(五)鉴别诊断

　　1、心脏神经症(叹息样呼吸+短暂刺痛)：为短暂数秒的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常有叹息性呼吸，含硝酸甘油可“有效”也可“无效”。女性多发。

　　2、肋间神经痛与肋软骨炎：刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，疼痛与咳嗽、呼吸有关，常发生在1~2个肋间，并不局限于前胸。

　　(六)治疗

　　1、稳定型心绞痛

　　(1)发作期治疗：首选硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时后作用消失。

　　(2)缓解期治疗：可用硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林。

　　①β-阻滞剂(洛尔家族)：

　　◆从小剂量开始、逐渐增量，以免发生体位性低血压。

　　◆与硝酸酯类药物合用：降低心肌耗氧量，减轻不良反应。

　　◆禁忌症：哮喘、变异性心绞痛、心动过缓、病窦、房阻、低血压及心功能不良者。

　　②钙拮抗剂(CCB)：地尔硫卓、维拉帕米及硝苯地平，变异性心绞痛首选。

　　联合用药：β-阻滞剂和钙拮抗剂联合用药时要选用硝苯地平，因为地尔硫卓、维拉帕米减慢心率，抑制心肌收缩率的作用于β-阻滞剂有相加作用。

　　③阿司匹林：小剂量可减少稳定型心绞痛患者发生心梗的可能性。

　　(3)冠脉搭桥术(CABG、冠脉旁路移植术)：

　　适应症：①冠脉造影证实左主干病变或有严重3支病变的患者;②支架后狭窄;③有心梗并发症。(即用药控制不了者，就手术治疗)。

　　2、不稳定型心绞痛：如果舌下含服无效，一般静滴硝酸甘油，包括硝酸酯类、β-阻滞剂、CCB、阿司匹林和低分子肝素。变异性心绞痛又叫冠状动脉痉挛性心绞痛。

　　最佳方案：静滴硝酸甘油+静滴肝素。(考点)

　　三、心肌梗死

　　1、病因：

　　最常见的病因是：●斑块血栓形成(90%)。

　　‚心肌缺血达●1小时以上即可发生心肌梗死。

　　ƒ好发时间：●饱餐特别是进食多量脂肪后、早晨6~12时、用力大便。

　　2、临床表现：

　　(一)症状：

　　(1)好发部位：●左前降支

　　其供应血压范围：左室前壁

　　心尖部

　　室间隔前2/3(考点)

　　(2)疼痛:最先出现和最突出的症状;

　　‚无明显诱因，常发生在安静时;

　　ƒ持续时间长，可达数小时或数天，●休息和含服硝酸甘油多不缓解。

　　④可有发热、恶心、呕吐和上腹胀痛等全身症状。

　　注：只要有发热、恶心、呕吐等全身症状的心绞痛就是心梗。

　　(3)心律失常:

　　①●快速心律失常多由于左冠脉心肌梗死(室早、室颤);

　　●缓慢心律失常多由于右冠脉心肌梗死;

　　②心梗最常见的心律失常是室早(室早二联率);

　　心梗最容易引起死亡原因是室颤。

　　③●前壁心梗→快速心律失常;

　　●下壁心梗→缓慢心律失常(容易引起房室传导阻滞)，伴有迷走神经张力增高。

　　(4)低血压和休克：属于●心源性休克，提示心肌广泛坏死(达40%以上)

　　(5)心力衰竭：●心梗是左心衰最常见的病因，体征：双肺满布干湿?音。

　　(二)体征：(1)反应性纤维性心包炎：发病后2-3天出现心包摩擦音;

　　(2)二尖瓣乳头肌功能失调或断裂:心尖区粗糙的收缩期杂音或收缩中

　　晚期喀刺音。

　　(三)心电图：●诊断首选心电图

　　(1)特征性改变：●1、ST段抬高型(3大特点)：

　　①T波倒置(缺血性改变)

　　②ST段弓背向上型抬高(损伤性改变)

　　③出现病理性Q波(坏死性改变)

　　2、非 ST段抬高型(2大特点)：无血栓形成，不用溶栓，以介

　　入治疗为主

　　①始终无Q波;

　　②ST段压低，但不会下降(弓背向下的是急性心包炎);。

　　(2)动态性改变：有血栓形成，需溶栓、介入或搭桥

　　记忆歌诀:早期无异出T波;(起病数小时内无异常或出现高大不对称的T波)

　　ST段弓背高;(数小时后出现)

　　T波连接成单线;(ST段抬高与T波连接形成单相曲线)

　　病Q、R减为急变(病理性Q波、R波减低，是急性期改变)

　　T波倒置好几周;

　　对称尖锐冠状波。(冠状T波)

　　3、心梗定位和定范围

　　(1)左冠脉前降支阻塞常见，主要产生前间壁、室间隔前部及部分侧壁心梗;

　　右冠脉阻塞常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右心室的心梗。

　　(2)心梗定位歌

　　1、胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联……以此类推。

　　2、心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”;Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。

　　3、心电图的定位按“第7版内科学”。分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁(记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF)、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。

　　●歌诀：一定熟记该歌诀，常考(2~3分)

　　前间123 ①前间壁V1 V2 V3

　　下间123 ②下间壁V1 V2 V3+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　前侧567 ③前侧壁V5 V6 V7+Ⅰ、AVL

　　下侧567(只加下) ④下侧壁V5 V6 V7+Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　局前345 ⑤局限前壁V3 V4 V5

　　广前1~5 ⑥广泛前壁V1 V2 V3 V4 V5

　　高侧L8 ⑧高侧壁Ⅰ、AVL、V8

　　正后有78 ⑦正后壁V7V8

　　见下加F=Ⅱ、Ⅲ、AVF

　　见侧加L=Ⅰ、AVL

　　4、血清心肌酶学：

　　●记忆法：(每年必考)

　　1.肌红蛋白：小红2点开始发烧，12个小时还没退，这1、2天不能上学了。

　　2.肌钙蛋白I(cTnI)：我(I)们3人11月24号请假去玩，7-10天后回来!

　　3.肌钙蛋白T(cTnT)：他(T)们3人最近1、2天就要值班一次，十天半月恐怕

　　不能听到苗老师上课了。

　　4.CK-MB：小梅和我说好4点约会，现在16：24了，他还没来，我准备3，4天不理他

　　(1)诊断心肌梗死最特异性的指标是：肌钙蛋白，没有肌钙蛋白的情况下为CK-MB(特异性老二)

　　(2)心肌梗死患者变化高峰出现最早的是：肌红蛋白

　　(3)心肌梗死溶栓指标是：肌酸激酶同工酶(CK-MB)

　　(3)急性心肌梗死时，持续时间最长的血清酶是：LDH

　　5、鉴别诊断

　　(1)主动脉夹层：急起胸背部撕裂样剧痛，两上肢血压和脉搏有明显差异，伴有虚脱表现，血压升高。

　　主动脉缩窄：上肢血压大于下肢血压。

　　(2)肺动脉栓塞：I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置(S1Q3T深)

　　(3)急性心包炎：ST段弓背向下抬高。心绞痛病人心电图特点：ST段压低。

　　6、并发症

　　(1)乳头肌功能失调或断裂：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音(二尖瓣狭窄)

　　失调和断裂的区别：

　　失调：一过性收缩期杂音

　　断裂：持续性收缩期杂音(急性肺水肿引起的为断裂)

　　(2)心脏破裂：好发时间：常在起病1周内出现

　　好发部位：左心室游离壁破裂

　　杂音位置：胸骨左缘3-4肋间

　　记忆：左室为原配，婚姻破裂了，离婚。

　　(3)栓塞：最常引起脑栓塞(心室附壁血栓脱落引起)

　　下肢深静脉血栓脱落，则产生肺栓塞。

　　(4)心室膨胀瘤(室壁瘤)：好发部位：左心室

　　体征：左侧心界扩大或心脏搏动较广

　　心电图：ST段持续抬高

　　●记忆：室壁瘤=心梗+心界左扩+ ST段持续抬高

　　(5)心肌梗死后综合征(Dressler’s综合征)：表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。

　　●记忆：心肌梗死后综合征=心梗+发炎、发热

　　7、治疗：原则是尽快恢复心肌的血液灌注(●到达医院30分钟内溶栓――90分钟内介入)

　　(1)监护和一般治疗。

　　(2)解除疼痛：吗啡(最常用，减低神经耗氧量)、哌替啶。

　　(3)再灌注心肌：是急性心梗早期最重要措施(溶栓、PCT)

　　1)溶栓(常用尿激酶)：。

　　适应症：除了禁忌症都可以考虑溶栓

　　①两个或两个以上ST段抬高或病史提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁;

　　②ST段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，权衡利弊仍可考虑;

　　③ST段抬高的心梗，发病时间已达12~24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑;

　　禁忌症：

　　歌诀：出血缺血脑肿瘤;主夹高压有外伤;近期手术穿刺术(穿刺大血管)

　　①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;

　　②颅内肿瘤;

　　③近期(2-4周)有活动性内脏出血;

　　④可疑主动脉夹层;

　　⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;

　　⑦近期(2-4周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏;

　　⑧近期(<3周)外科手术;

　　⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术。

　　溶栓再通标准(溶栓是否成功的依据)：

　　①●CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)，是判断溶栓是否成功的指标;

　　②ST段于2小时内回降 >50%;

　　③2小时内胸痛基本消失;

　　④2小时内出现再灌注心律失常(频发的室早，是正常的)。

　　2)经皮冠脉介入治疗(PCI)：(常考点)

　　经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)

　　适应症：

　　●记忆：ST高左束阻、ST高伴休克、ST不高但梗窄(梗死相关动脉严重狭窄)

　　禁忌症：

　　●记忆：过半天，非梗死

　　(发病超过12小时)(不是梗死的相关动脉)

　　补救性PCI：溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应实行补救性PCI。

　　(4)心律失常的治疗：

　　①心梗+室早或室性心动过速――利多卡因

　　②心梗+室颤――非同步电除颤

　　③心梗+缓慢性心律失常――阿托品0.5~1mg肌肉或静注

　　④心梗+房阻发展到二度――人工起搏器

　　⑤β-阻滞剂：不能用于治疗，可以用于二级预防心梗：防止梗死范围扩大

　　(5)控制休克(心源性休克)：首选的措施：补充血容量。●低分子右旋糖酐补充血容量、纠酸、保肾等措施。

　　(6)治疗心衰：吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷。在梗死后24小时内禁止用洋地黄类，有右心室梗死的患者慎用利尿剂。(考点)

　　(7)抗凝疗法：目前多用在溶栓后，单独应用者少。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆者可考虑应用。

　　四、血脂紊乱的分类、诊断及治疗

　　血清总胆固醇(TC):高TC首选HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类)

　　甘油三酯(TG)：高TG首选贝特类。

　　低密度脂蛋白(LDL)

　　高密度脂蛋白(HDL)

　　治疗的歌诀：高胆他订：高胆固醇用他订类;

　　高甘贝特：高甘油三脂用贝特类;

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