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2014年临床执业助理医师考试必备考点之高血压，环球网校医学考试网搜集整理供即将参加考试的考生们参考，希望对大家有帮助。
一.原发性高血压
(一)定义和分类
原发性高血是以血压升高为主要临床表现的综合征。诊断高血压标准：血压≥140/90mmHg
血压水平的定义和分类(记住)
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类别 |
收缩压（mmHg） |
舒张压（mmHg） |
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正常血压 |
<120 |
<80 |
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正常高值 |
120~139 |
80~89 |
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1级高血压（轻度） |
140～159 |
90～99 |
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2级高血压（中度） |
160～179 |
100～109 |
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3级高血压（重度） |
≥180 |
≥110 |
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单纯收缩期高血压 |
≥140 |
＜90 |
注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的级别作为标准。
比如：165/110(2级/3级)以较高的级别为标准，故诊断为3级。
(二)主要临床表现和并发症
并发症：
●(1)高血压危象：血压急剧上升，舒张压持续≥130mmHg影响重要脏器血液供应而产生危机症状。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累计相应的靶器官缺血症状。分为高血压急症和高血压亚急证。
1)高血压急症：指血压显著升高并伴有靶器官损害，如高血压脑病，颅内出血，蛛网膜下腔出血，急性脑梗死伴严重高血压等。需住院和静脉药物治疗。
2)高血压亚急症：指血压显著升高但不伴有靶器官损害，如围手术期高压，急进型或恶性高血压。不需住院但需口服药物治疗。
急进型高血压和恶性高血压的三大临床表现(考点)：
◆舒张压持续≥130mmHg;
◆肾脏损害：如持续蛋白尿、血尿与管型尿;
◆眼底改变：如视力模糊、视乳头水肿。
①急进型高血压(早期)：视网膜病变(III级眼底)
②恶性高血压(晚期)：视乳头水肿(IV级眼底)
注：急进型高血压(早期)和恶性高血压(晚期)是同一发病过程的不同阶段，区别在于眼底改变。
补充：临床上将高血压性眼底分为4级：其中1、2级指良性高血压;3、4级指恶性高血压。
Ⅰ级：视网膜动脉轻微收缩和纡曲。患者高血压较轻。
Ⅱ级：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，一般无自觉症状，心肾功能尚好。
●Ⅲ级：视网膜动脉明显局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑，即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化，血压持续很高，有心、肾功能损害。
●Ⅳ级：上述视网膜病变均较严重，并有视乳头水肿，即高血压性视网膜病变。有的患者心、脑及肾还有较严重损害。
(2)高血压脑病：短时间血压急剧升高(舒张压持续≥130mmHg)，突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，引起●脑水肿(本质)和颅内压增高(头痛、呕吐和视乳头水肿)
治疗：首选硝普钠，近年来推荐硝酸甘油静滴，起效快，副作用少。
(3)脑血管病：脑出血、脑血栓形成、TIA等。高血压最严重的并发症是脑出血。
(4)主动脉夹层：特点：剧痛+心动过速+血压升高，伴有虚脱表现。
高血压临床分期(非考点,只做了解)
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分期 |
血压 |
临床表现 |
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I期 |
140～159/90～99 |
血压达高血压确诊水平，但无器官损害。 |
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II期 |
160～179/100～109 |
1.左室扩大； 2.眼底动脉狭窄：动静脉交叉压迫； 3.蛋白尿或血桨肌酐浓度轻度升高 |
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III期 |
≥180/≥110 |
1.脑出血或高血压脑病； 2.心衰；3.肾衰； 4.眼出血渗出，视乳头水肿； 5.心绞痛、心梗、脑血栓。 |
(三)高血压的诊断
●在未服用降压药物情况下，2次或2次以上非同日多次测量血压所得的平均值。
(四)治疗目的
(1)目前主张血压控制目标值<140/90mmHg;
●(2)老年收缩期高血压患者，血压控制：收缩压140～150mmHg，
舒张压<90mmHg，但不低于65～70mmHg
糖尿病或者慢性肾病合并高血压患者，血压控制<130/80mmHg
记忆歌诀：1415小孩90后、6570是老年人
1380糖肾病。
(3)收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中减少38%、心脑血管病死亡率减少20%，冠心病减少16%，心衰减少50%。
(五)治疗原则
1.改善生活行为：
(1)减轻体重，BMI(体重指数)控制在<25kg/m2
(2)减少钠盐摄入
(3)补充钙和钾盐
(4)减少脂肪摄入
(5)艰制饮酒
(6)增加运动
2.降压药治疗对象：
(1)●高血压≥160/100mmHg以上(2级以上的才用降压药，并不是所有的高血压都用降压药)
(2)高血压合并糖尿病，或已有其它靶器官损害和并发症
(3)持续升高6个月通过改变生活行为不法控制者都必需用药。
(六)主要降压药物的特点及副作用(重点、难点、必考点)
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血管紧张素转换酶抑制剂量 |
血管紧张素II受体阻滞剂 |
β－受体阻滞剂（洛尔） |
钙通道阻滞剂 |
利尿剂 | |
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缩写 |
ACEI |
ARB |
β－R |
CCB |
Diuretics |
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助记 |
A |
A |
B |
C |
D |
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代表药物 |
卡托普利 依那普利 |
氯沙坦 缬沙坦 |
美托洛尔 阿替洛尔 |
硝苯地平 维拉帕米 |
氯噻嗪 氯噻酮 |
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主 要 机 制 |
抑制周围和组织的ACE，使ATII生成减少 抑制激肽酶，使缓激肽降解减少 |
阻滞AT1，阻断ATII的水钠潴留，血管收缩与组织重建 激活AT2，拮抗AT1的效应 |
抑制中枢和周围的ARRS，以及血流动力学自动调节机制 |
1阻滞Ca经钙通道进入血管平滑肌内，降低阻力血管收缩反应． 减轻ATII和α1受体的缩血管反应． 减少肾小管的钠吸收 |
排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力 |
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降压特点 |
降压缓慢 3～４周达最大作用 |
降压缓慢 6~8周达最大作用 |
起效迅速，强力 |
起效迅速，强力 剂量与疗效正相关 |
起效缓慢平稳2～3周达高峰 |
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代谢影响 |
改善胰岛素抵抗 减少尿蛋白对血脂无影响 |
减少尿蛋白 扩张球小动脉 对血脂无影响 |
增加胰岛素抵抗 使血脂增高 |
对血脂血糖无影响 |
使血脂血糖，血尿酸增高 |
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副作用 |
刺激性干咳 血管性水肿 |
无刺激性干咳 副作用很少 |
诱发哮喘 抑制心肌收缩力房室传导阻滞 |
心率增快 面部潮红 头痛，下肢水肿 |
低钾血症 影响血脂血糖，血尿酸 |
各类降压药物的常见适应症和禁忌症：
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药物类型 |
适应症（高血压合并下列情况） |
禁忌症和慎用 |
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利尿剂 |
轻、中度水肿； 老年收缩期高血压； 心衰 、妊娠。 |
噻嗪类（氢氯噻嗪）：血糖、血脂患者慎用，痛风患者禁用； 保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）：不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者禁用； 吲达帕胺，具有利尿和扩血管作用，能有效降压而较少引起低血钾。 |
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β受体阻滞剂 |
心率快的首先、心梗后、劳力性心绞痛。 |
哮喘，COPD，II度或III度房室传导阻滞，周围血管病，高血脂、急性心衰 |
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CCB |
心绞痛，老年收缩期高血压，收缩期高血压。 分二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫卓），前者增强交感神经活性，后者相反。 |
心衰，房室传导阻滞 |
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ACEI |
心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病 |
双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 肾衰竭，肌酐＞265μmol／L或3mg/dl |
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ARB |
是ACEI不良反应的替换药，更具有自身疗效特点。 | |
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α受体阻滞剂 |
前列腺肥大，糖耐量降低 |
体位性低血压 |
高血压治疗药物的记忆歌诀(必背)：
老人心衰利尿：老年人高血压、高血压伴心衰者，用利尿剂
率快绞痛洛尔：高血压伴有心率快、心绞痛者，用洛尔(β受体阻滞剂)
B能预防心梗：B受体阻滞剂用于心梗的二级预防
老周冠心变心：老年人、外周血管疾病、冠心病、变异性心绞痛
喝酒加盐糖尿：喝酒的、吃盐多的、糖尿病
改道喝粥预防：都用钙通道阻滞剂(硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓)，它还能预防动脉粥样硬化。
注解：老周得了冠心病，心情大变，喝酒加盐导致糖尿病，改道喝粥预防心脏病。
肥胖心衰心梗：肥胖的人、心衰的人、心梗的人
糖肾更是紧张：糖尿病合并肾病的人都用血管紧张素
孕妇高钾肾窄：孕妇，高血钾，肾动脉狭窄
别紧张，甲基来：别用血管紧张素，用甲基多巴胺
注解：肥胖容易导致心衰心梗，出现糖尿病肾病更是紧张。孕妇得了高血钾容易导致肾动脉狭窄，别紧张，用甲基多巴胺来治疗
二.继发发性高血压
1、肾实质性高血压=高血压+尿改变、肾功能不全
病因：最常见的继发性高血压，主要原因：为水钠潴留及细胞外液增加。
临表：发现血压高时已经有尿改变和肾功能不全。
2、肾血管性高血压=高血压+血管杂音(上腹部和背部肋脊角处)
病因：由肾动脉狭窄引起，导致肾脏缺血。
临表：30岁以下或55岁以上突然发生2,3级以上的高血压，上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，为舒张期或连续性杂音。
●诊断金标准：肾动脉造影(考点)
‚●禁用ACEI或ARB
3、原发性醛固酮增多症
临表：●高血压伴低血钾(常考点)
注：题目中只要出现高血压、低血钾就是原发性醛固酮增多症。
4、皮质醇增多症(库欣综合征)
临表：①高血压;
②躯干肥胖、满月脸、多毛症;
③典型皮肤紫纹;
④肌肉无力，疲乏;
⑤血糖升高;
⑥闭经、生欲丧失。
地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验阳性有助于诊断。
鉴别：库欣综合征：不管什么原因，只要分泌糖皮质激素(ACTH)增多，就是库欣
综合征;
库欣病：只要由垂体引起的糖皮质激素(ACTH)增高，就是库欣病。
库欣综合征=库欣病+非库欣病
5、主动脉缩窄：由于先天性的大动脉炎所致。
临表：下肢血压降低，脉搏减弱;●两上肢和两下肢血压不对称(上肢血压>下肢血压);在胸部、背部或腹部有动脉杂音。
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