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第9节结核病
一、结核病概述
结核病是结核杆菌引起的慢性感染性疾病，以肺结核最常见。
一、病因
对人类致病的是人型和牛型结核菌。其中人型是主要的病原体。其靶细胞为CD4淋巴细胞，属于细胞免疫。
二、结核菌素试验
小儿受结核感染4～8周后，做结核菌素试验即呈阳性反应。(4-8周内一般是看不到阳性反应的)
1.试验方法：常用0.1ml (1：2000)PPD稀释液(5个单位)在左前臂掌侧面中下l/3交接处作皮内注射，48～72小时测皮肤硬结的直径(周围红晕不算)。
5～9mm 阳性(+)
10～19mm 中度阳性(++)
≥20mm 强阳性(+++)
如有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等 极强阳性反应(++++)
2.临床意义
|
阳性反应 |
阴性反应 |
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曾接种过卡介苗 |
未感染过结核 |
|
年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌 |
结核迟发型变态反应前期（初次感染后4～8周内） |
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1岁以下或未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有活动的结核病灶 |
假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致（特别危重的病人） |
|
强阳性反应者，表示体内有活动性结核病 |
技术误差或所用结核菌素已失 |
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由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于l0mm增至大于l0mm，且增加的幅度大于6mm时，表示新近有结核感染 |
|
二、原发型肺结核
就是首次感染结核杆菌，在肺内形成结核病灶。是小儿肺结核的主要类型，原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。
一、病理
典型的原发综合征呈双极影或哑铃状影。
二、临床表现
症状：低热、盗汗(结核特征性词语)
小儿对结核杆菌处于高敏状态：出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。
淋巴结肿大时：压迫气管分叉处出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽。
压迫喉返神经出现声嘶
压迫气管出现喘鸣
压迫静脉出现静脉怒张
三、诊断
原发综合征：肺内原发灶大小不一。典型“双极影”，可以看到肿大淋巴结。
四、治疗
抗结核
无症状：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等 疗程9-12个月
活动性：常用方案2HRZ/4HR
三、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的一型，多见于3岁以内婴幼儿。
一、病理：感染了脑膜，损害了脑神经
1.脑膜病变：软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。
2.神经系统损害：常见第3、4、6、7、12对脑神经障碍。
二、临床表现 (结核的症状+脑膜刺激征)
1.早期(前驱期)：性格的改变，易激惹
2.中期(脑膜刺激期)：出现嗜睡或惊厥，脑膜刺激征：如Kernig征、Brudzinski征、颈强直等
3.晚期(昏迷期)：昏迷频繁发作
三、诊断与鉴别诊断
脑脊液检查
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外观 |
白细胞×106/L |
蛋白质mg/d |
糖mg/d |
氯化物 mg/d | |
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正常 |
清亮 |
0～10 |
15～45 |
50～90 |
680～750 |
|
慢性化脓性脑膜炎 |
混浊 脓样 |
数百至数万中性高 |
50～1000 |
明显降低或O |
正常或稍低（>600） |
|
结核性脑膜炎 |
毛玻璃样 |
50～100或更多淋巴细胞多 |
45～1000（增高） |
减少<300 |
减低<600 |
|
病毒性脑膜炎 |
清亮 |
正常或略增 |
正常或略增 |
正常或略增 |
正常 |
结核脑脑脊液的典型特点：外观呈毛玻璃样，糖、氯下降，蛋白增多。
四、治疗
抗结核治疗和降低颅高压
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