临床助理医师复习资料：苍白乏力的思维程序

　　苍白乏力的思维程序

　　苍白乏力的思维程序是临床助理医师考试需要了解的内容，相关知识点如下：

　　第一步：是否为贫血

　　面色苍白不一定为贫血，应根据贫血定义进行判断。

　　第二步：是何种性质的贫血

　　贫血为缺铁性、溶血性、巨幼细胞性、再生障碍性、慢性系统性疾病还是急性失血性贫血。

　　1.是否为缺铁性贫血，缺铁性贫血是最常见的贫血。据统计，缺铁性贫血发病率极高，占成年男性10%，女性20%，孕妇40%，在儿童中则高达50%.因此，应首先考虑。

　　其思维程序如下：

　　(1)根据血细胞计数仪的检验报告，通常红细胞1.0×1012/L，相当于血红蛋白30gㄍL，若不成比例下降，以后者下降为主，提示为低色素性贫血。

　　(2)根据红细胞平均指数计算，若MCV、MCH、MCHC都明显降低，提示为小细胞低色素性贫血;此时，进行有关铁代谢检查，如血清铁、血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度降低，而总铁结合力升高，可诊断为缺铁性贫血;如能进行骨髓细胞外铁及内铁检查，两者都是阴性或明显降低，不仅可确诊为缺铁性贫血，还有助于与非缺铁性贫血的鉴别诊断。

　　2.是否为巨幼细胞性贫血

　　(1)血细胞计数仪检查，可以是单纯红系减少，也可以表现为全血细胞减少，红细胞与血红蛋白不成比例下降，而以红细胞下降为主，提示为大红细胞性贫血。若MCV及MCH明显高于正常，而MCHC仍在正常范围内，则进一步证实为大红细胞性贫血。

　　(2)骨髓涂片见幼红细胞巨幼样变>10%，并见巨杆状核及巨晚幼粒细胞，成熟中性粒细胞分叶过多，出现核右移，则可确诊为巨幼细胞性贫血。

　　(3)血清叶酸及维生素B12测定，其中之一或二者都降低，不仅可进一步证实为巨幼细胞性贫血，还有助于是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏的鉴别。

　　3.是否为再生障碍性贫血

　　(1)外周血检查为全血细胞减少、网织红细胞减少或网织红细胞绝对计数值减少。

　　(2)MCV、MCH及MCHC均在正常范围内，表现为正常细胞正常色素性贫血。

　　(3)骨髓涂片示有核细胞增生低下或严重低下，如有局灶性造血但巨核细胞显著减少或者缺如，非造血细胞则相对增多。

　　(4)骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织明显增多。

　　4.是否为溶血性贫血

　　(1)临床上，贫血伴有轻度黄疸、伴或不伴有酱油色尿者，首先考虑为溶血性贫血;贫血伴有脾肿大和胆石症者，提示为慢性溶血可能。

　　(2)外周血检查通常只有红细胞减少，红细胞和血红蛋白呈比例减少，MCV、MCH、MCHC大多在正常范围内，网织红细胞计数明显增多，通常>5%，外周血涂片可见较多有核红细胞及嗜多色性红细胞。

　　(3)骨髓检查红系明显增生，常出现粒红比例倒置。

　　(4)血清胆红素检查总胆红素升高，但一般≤85.5μmol/L，以间接胆红素升高为主。

　　(5)尿胆红素阴性，尿胆原强阳性。

　　5.是否为骨髓病性贫血临床上病人常伴有发热、骨痛、骨髓涂片找到肿瘤细胞，即可明确诊断，可以是骨髓自身肿瘤(如白血病、骨髓瘤等)，也可以是骨髓转移癌。

　　6.是否为失血性贫血慢性失血性贫血，如溃疡病出血、钩虫病、月经过多、痔疮出血等引起的贫血，属于缺铁性贫血;急性失血中外出血引起的贫血不难诊断，如食管胃底静脉破裂出血、功能性子宫出血等;创伤引起的内出血，常不易被发现，可做诊断性腹腔穿刺、阴道后穹隆穿刺等。

　　第三步：是何种原因引起的贫血

　　了解贫血原因对合理治疗十分重要。

　　1.缺铁性贫血慢性失血是引起缺铁性贫血最常见原因，内镜检查、粪便找钩虫卵等可明确失血原因;胃及十二指肠切除、慢性腹泻等因影响铁的吸收而引起体内缺铁;生长发育中儿童、妊娠及哺乳期妇女由于对铁需要量增加，造成体内缺铁。大部分病人缺铁原因通过详细病史询问即可明确。

　　2.再生障碍性贫血有半数以上病人未能发现原因，称为原发性再生障碍性贫血。继发性再生障碍性贫血应仔细询问服药史，尤其是抗癌药、氯(合)霉素及磺胺类药物等。电离辐射和病毒感染也是引起再生障碍性贫血的常见原因。

　　3.溶血性贫血

　　(1)血管内溶血，包括阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、G6PD缺乏症及血型不合的输血等，临床上有酱油样尿(血红蛋白尿)，化验检查血浆游离血红蛋白增加，血清结合珠蛋白降低，Rous试验阳性等。Ham试验阳性有助于PNH的诊断。高铁血红蛋白还原试验阳性，或进食蚕豆后引起贫血，可诊断G6PD缺乏症。

　　(2)血管外溶血，包括自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、遗传性球形细胞增多症、海洋性贫血等。Coombs试验阳性首先考虑为AIHA;涂片中见大量球形细胞，要考虑为遗传性球形细胞增多症，应进一步做红细胞渗透脆性试验及自体溶血试验;若疑为海洋性贫血，可行血红蛋白电泳检查。

　　4.其他尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)升高者为肾性贫血;肝功能损害、A/G倒置为慢性肝病贫血;T3、T4降低，TSH增高，为甲状腺功能减退性贫血;ANA、RF、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体等阳性，为结缔组织病性贫血;血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度升高，总铁结合力降低，骨髓外铁增加，骨髓环状铁粒幼细胞≥15%，为铁粒幼细胞贫血;血清铁蛋白正常或增高，血清铁、总铁结合力及骨髓内铁粒幼细胞减少，为慢性炎症性贫血。

　　第四步：关于诊断性治疗

　　临床上怀疑为缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血，而无法进一步明确诊断时，可给予诊断性治疗，前者给予铁剂，后者给予叶酸及维生素B12若用药4～5天后网织红细胞升高，2周左右血红蛋白上升，而网织红细胞逐渐下降，则有助于诊断。

　　第五步：如何处理

　　针对病因进行治疗。严重贫血，如血红蛋白<60g/L或有头晕、心悸、呼吸困难者，应予输血。