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2012年临床助理医师实践技能考试时间7月1日―15日，综合笔试考试时间9月8日。网校整理2012年临床助理医师考试复习资料。实践技能请查看2012年临床助理医师实践技能三站考点汇总集；综合笔试：胎位异常
1、临床分类
胎头位置异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。
2、持续性枕后(横)位的诊断及处理
分娩过程中，胎头枕骨持续位于母体骨盆的后方或侧方，至分娩后期仍不能转为前位而成为“持续性枕后(横)位”。多见于骨盆异常、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力。
(1)诊断
1)产程延长及过早使用腹压：胎头衔接较晚，协调性宫缩乏力，较早产生排便感，易致宫颈水肿和产妇疲劳，产程延长;儿头受压过久，易出现胎儿宫内窘迫和胎头损伤。
2)腹部检查：枕后位可在腹部前方扪及胎儿肢体，胎背在腹部一侧，位置较靠后，胎心音在腹部侧方略遥远。
3)阴道检查：可发现儿头的矢状缝和母亲骨盆的斜径相一致，前囱在其前端，后囱在后。若矢状缝不易辨认，可依胎儿耳轮所指的方向来辨别。
4)B超
(2)处理
因多数枕后位能自然转成前位娩出，但需时较久，故必须耐心等待，注意观察宫缩、产程的进展及胎心音的变化。如宫口开全超过2小时，儿头已达坐骨棘，应考虑手术助产。会阴较紧者，必须作较大的会阴侧切，以免造成深度撕裂。
如并发宫缩乏力，胎头迟迟不下及宫口不扩张者，或有头盆不称现象者，均应及时剖宫取胎。
预防产后出血、软产道裂伤、感染。
3、臀位的分类、诊断及处理
臀位产约占分娩总数的4%，由于体积最大和最硬的胎头最后娩出，常发生困难，胎婴儿易窒息死亡，臀位产新生儿产伤发生率亦明显增加。
(1)分类
1)单臀先露
2)混合臀先露
3)不完全臀先露
(2)诊断
在宫底可触及圆而硬的胎头，在耻骨联合上区则扪及较软而不规则的胎臀，胎心音平脐或在脐上方。
肛门或阴道检查可触及软而不规则的胎臀，有时可触及下肢。
用超声检查可明确诊断。
(3)处理
1)妊娠期处理：妊娠28周以前臀位多能自行转成头位，可不予处理。28周以后，应设法纠正。可试膝胸卧位。腹壁较松子宫壁不太敏感者，可试外倒转术，将臀位转为头位。
2)分娩期处理
(1)剖宫产指征：头盆不称、高龄初产妇、经产妇屡有难产史者、估计胎儿体重≥3500g、足先露、胎儿宫内窘迫、脐带脱垂者，以剖宫取胎为宜。
(2)阴道分娩：待产时应耐心等待，少作肛查，以免造成胎膜破裂。勤听胎心音，尤其在破膜，并检查有无脐带脱垂。当胎膜破裂后，儿臀或儿足出现于阴道口时，用一消毒巾盖住，每次阵缩用手掌紧紧按住使之不能立即娩出。目的是使产道充分扩张。
臀位阴道分娩，有自然娩出、臀位助产及臀位牵引等三种方式。
预防产后出血、软产道裂伤、感染。做好新生儿抢救准备。
4、横位的诊断、预防及处理
胎体纵轴与母体纵轴相垂直，称肩先露。横位除胎儿极小或死胎浸软极度折叠后才能自然娩出外，正常大小的足月胎儿不可能从阴道自产。如不及时处理，可造成子宫破裂。故情况多较严重，处理较困难，对母子危害较大。
(1)诊断
1)临床表现：分娩初期，因先露部高，子宫下段缺乏直接的压迫刺激，故常出现宫缩乏力。易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。羊水流出后，胎体紧贴宫壁，宫缩转强，胎肩被挤入盆腔，胎臂可脱出于阴道口外，而胎头和胎体则被阻于骨盆入口之上，称为“忽略性横位”。此时由于羊水流失殆尽，子宫不断收缩，上段愈来愈厚，下段异常伸展变薄,出现“病理性缩复环”,可导致子宫破裂。
2)腹部检查：外形呈横椭圆形，子宫底部较低，耻骨联合上方空虚，在腹部一侧可触到大而硬的胎头，对侧为臀，胎心在脐周两旁最清晰。
3)肛查或阴道检查：在临产初期，先露部较高，不易触及，宫口已扩开，由于先露部不能紧贴骨盆入口，致前后羊水沟通，宫缩时，宫颈口处胎膜所承受的压力很大，易发生胎膜破裂及脐带或胎臂脱垂。
4)B超
(2)处理
1)妊娠7个月后发现横位，首先考虑有无骨盆狭窄。如无骨盆狭窄，可试将横位转成为头位或臀位。
2)分娩期处理：根据年龄、胎次、胎儿大小、骨盆有无狭窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宫缩强弱、宫颈口扩张程度、胎儿是否存活、有无并发感染及子宫先兆破裂等而决定处理方案。
(1)对于有骨盆狭窄、经产妇有难产史、初产妇横位估计经阴道分娩有困难者，应于临产前或临产早期剖宫取胎。
(2)分娩早期，如系经产妇，宫缩不紧，胎膜未破，仍可试外倒转术，若外倒转失败，也可考虑剖宫产。
(3)破膜后，立即作阴道检查，了解宫颈口扩张情况、胎方位及有无脐带脱垂等。如胎心好，宫颈口扩张不大，特别是初产妇有脐带脱垂，估计短时期内不可能分娩者，应即剖宫取胎。如系经产妇，宫颈口已扩张至5cm以上，胎膜破裂不久，可在全麻麻醉下试作内倒转术，使横位变为臀位，待宫口开全后再行臀位牵引术。如宫口已近开全或开全，倒转后即可作臀牵引。
(4)破膜时间过久，羊水流尽，子宫壁紧贴胎儿，胎儿存活，已形成忽略性横位时，应立即剖宫取胎。如胎儿已死，可在宫颈口开全后作断头术，遇有子宫破裂先兆，虽胎儿已死，也以剖宫较安全。如宫腔感染严重，应同时切除子宫。
(5)胎盘娩出后应常规检查阴道、宫颈及子宫下段有无裂伤，并及时作必要的处理。
(6)临时发现横位产及无条件就地处理者，可给杜冷丁100mg或冬眠灵50mg，设法立即转院，途中尽量减少颠簸，以防子宫破裂。
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