2011临床助理医师考试备考：心梗治疗(2)

　　5.年龄<75岁。75岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。$lesson$

　　禁忌症：

　　?既往任何时间发生过出血性脑卒中 ,1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 ;

　　颅内肿瘤 ;

　　?近期 ( 2～4周)活动性内脏出血 (月经除外 ) ;

　　?可疑主动脉夹层 ;

　　?入院时严重且未控制的高血压 ( >180/110mmHg )或慢性严重高血压病史 ;

　　?目前正在使用治疗剂量的抗凝药 [国际标准化比率(INR) 2～3],已知的出血倾向 ;

　　?近期 ( 2～ 4周 )创伤史 ,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间 ( >10 min)的心肺复苏 ;

　　?近期( <3周 )外科大手术 ;

　　?近期 ( <2周 )在不能压迫部位的大血管穿刺 ;

　　?曾使用链激酶(尤其 5d～2年内使用者)或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶;

　　?妊娠;

　　?活动性消化性溃疡溶栓药物：

　　①尿激酶 (UK ):150万IU (约2. 2万 IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5%～ 10%葡萄糖液体中, 30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续 3～ 5天。

　　②链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK):150U用10ml生理盐水溶解 ,再加入 100ml 5%～ 10%葡萄糖液体中 , 60分钟内静脉滴入。

　　③ 重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA):用 rt- PA前先给予肝素 5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt- PA:

　　(1)国际习用加速给药法 :15mg静脉推注 ,0. 75mg/kg(不超过 50mg)30分钟内静脉滴注 ,随后0. 5mg/kg(不超过 35mg )60分钟内静脉滴注。总量≤100mg。

　　(2)近年来国内试用小剂量法 :8mg静脉推注 ,42mg于 90分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt- PA滴毕后应用肝素每小时 700～ 1000U,静脉滴注 48小时 ,监测 APTT维持 ,在 60～ 80秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小时一次 ,持续 3～ 5天。

　　再通的判断：ST段2小时内回落>50%。胸痛2小时内基本消失，2小时内出现再灌注心律失常，心肌酶峰值提前(CKMB14小时内)

　　(2)PCI：

　　能在入院 9 0min内进行球囊扩张。人员标准 :独立进行PTCA >30例 /年。导管室标准 : PTCA>100例 /年 ,有心外科条件。操作标准 :AMI直接PTCA成功率在 9 0%以上 ;无急诊冠状动脉旁路移植术 (CABG)、脑卒中或死亡 ;在所有送到导管室的患者中 ,实际完成PTCA者达 85%以上。

　　直接PCI的适应证 :

　　a.在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，发病 12h内或虽超过 12h但缺血症状仍持续，b. ST段抬高心梗并发休克 c 适合再灌注而有溶栓禁忌 d.NSTEMI梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMI II级。

　　补救性PCI：溶栓治疗后仍有显著胸痛，抬高的ST段无降低。

　　溶栓再通者的PCI：7～10天后，残留狭窄适合PCI可实施。

　　(3)紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 介入治疗失败或溶栓无效有手术指征，争取6～8小时内实施