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腹股沟疝(inguinal hernia，IH) $lesson$
(一)腹股沟斜疝 斜疝是最多见的腹外疝，约占腹外疝的90%+，占腹股沟疝95%，绝大多数发生在男性，男女发病率比值为15：1，右侧多见。
1.发病机制
(1)先天性斜疝：睾丸在胚胎早期位于腹膜后，在下降过程中形成鞘突，鞘突在发育过程中自行萎缩闭锁，如不闭锁，未闭的鞘突就成为先天性斜疝的疝囊。
(2)后天性斜疝：腹股沟区解剖缺损;存在腹内压增高因素(如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、腹水等);腹横肌和腹内斜肌发育不全。
2.临床病理
(1)易复性斜疝：腹股沟区可复性肿块伴胀痛。肿块特点：①常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。手按肿块嘱患者咳嗽可有膨胀性冲击感。②患者平卧休息或用手推送，肿块可还纳腹腔。③回纳后，手指伸入浅环，可感浅环扩大，腹壁软弱，嘱患者咳嗽指尖有冲击感。指压深环，嘱患者起立并咳嗽，疝块并不出现，移去手指，疝块复现。④若疝内容为大网膜，肿块坚韧，叩浊音，回纳缓慢。
(2)难复性斜疝：疝内容物不能完全还纳。
(3)滑动性疝：疝内容物不能完全还纳，有“消化不良”和便秘症状。
(4)嵌顿性斜疝：疝块突然增大，并有明显疼痛和急性肠梗阻临床表现。
(5)绞窄性斜疝：有压痛性疝块，严重的出现脓毒症。
(二)腹股沟直疝 多见于年老体弱者，约占腹股沟疝5%，常双侧发生。
1.病因：绝大多数为后天性因素，如腹壁肌肉萎缩退化、Hesselbach三角处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄。当长期咳嗽、便秘、排尿困难等腹内压增高时，腹内脏器可从Hesselbach三角突出。
2.临床表现：直立时，腹股沟内侧、耻骨结节上外方出现半球形肿块。疝囊颈宽大，疝内容物直接从腹壁下动脉内侧的直疝三角区由后向前突出，故平卧后疝块多能自行消失，不需手推复位。直疝绝不进入阴囊，极少发生嵌顿。疝内容物常为小肠或大网膜，有时，膀胱可进入疝囊，成为滑动性疝，此时膀胱即成为疝囊的一部分。
(三)直疝和斜疝的鉴别(表12-25-1)
(四)治疗
1.单纯疝囊高位结扎术：婴幼儿可或满意疗效。绞窄行斜疝通常也采用此法而不做修补术，因感染常使修补失败。
2.疝修补术
(1)加强腹股沟管前壁(Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝和一般直疝。
(2)加强腹股沟管后壁：适用于腹横筋膜已哆开、松弛，腹股沟管后壁薄弱病人。
1)Bassini法：把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，精索置于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。
2)Halsted法：与Bassini法相近，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，精索移至皮下。
3)McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。多用于巨大斜疝、复发疝和直疝病人。
(3)Shouldice法：加强腹横筋膜。
3.无张力疝修补术：利用人工假体进行无张力疝修补，现多主张进行此手术。
4.经腹腔镜疝修补术。
表12-25-1 直疝和斜疝鉴别
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斜疝 |
直疝 |
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发病年龄 |
多见于儿童及青少年 |
多见于老年 |
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突出途径 |
经腹股沟管突出 |
由直疝三角突出 |
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疝块外形 |
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 |
半球形，基底较宽 |
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还纳疝块后压住内环 |
疝块不再突出 |
疝块仍可突出 |
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精索与疝囊的关系 |
精索在疝囊后方 |
精索在疝囊前外方 |
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疝囊颈与腹壁下动脉的关系 |
疝囊颈在腹壁下动脉外侧 |
疝囊颈在腹壁下动脉内侧 |
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嵌顿机会 |
较多 |
较少 |
下列术式中，属于无张力疝修补术的是(A)
A.利用人工合成材料进行的疝修补术B.Ferguson法疝修补术C.McVay法疝修补术D.Halsted法疝修补术E.Bassini法疝修补术
股沟直疝和斜疝的共同点是(B)
A.都不易嵌顿B.都应手术治疗C.疝环位于腹壁下动脉内侧D.疝囊均通过腹股沟管E.腹股沟管外口都扩大
解析：注意是相同点，本题属于反向出题。