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上消化道出血诊断 $lesson$
1.上消化道出血诊断的确立：根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的表现，呕吐物或黑粪潜血呈强阳性，RBC计数、Hb浓度、Hct下降的实验室数据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：
(1)排除消化道以外的出血
①排除来自呼吸道出血：咯血与呕血的鉴别参阅《诊断学》有关章节。
②排除口、鼻、咽喉部出血：注意询问病史和局部检查。
③排除进食引起的黑粪：动物血、铁剂、铋剂或炭粉等药物。
(2)判断上消化道还是下消化道出血
①呕血：多提示上消化道出血
②黑粪：大多来自上消化道出血。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久也可表现黑粪，应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。
③血便：大多来自下消化道出血。上消化道短时间内大量出血也可以表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴有呕血，常难以与下消化道出血鉴别。应在病情稳定后立即做急诊胃镜检查。
2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
(1)出血严重程度的估计
①>5～10ml/d：粪便潜血试验阳性。
②100ml/d：黑粪。
③胃出血250～300ml：呕血。
④<400ml/次：一般不引起全身症状，由组织液和脾脏贮血补充。
⑤>400～500ml：头昏、心慌、乏力等全身症状。
⑥短时间>1000ml：周围循环衰竭。
(2)周围循环状态的判断：急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致的周围循环衰竭，而周围循环衰竭又是急性大出血致死的直接原因。因此，对急性消化道大出血，应将对周围循环状态的检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标。
①紧急输血的指征：改变体位出现晕厥、血压下降(下降>15～20mmHg)、心率加快(上升>10次/min)，提示血容量明显不足。
②休克状态：心率>120次/min、收缩压<90 mmHg，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷则已进入休克状态，需大量输血。
③呕血和黑粪的量与频率对出血量的估计有一定帮助，但呕血和黑粪分别混有为内容物与粪便，且出血大部分积存于胃肠道，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。
④血常规检测(RBC计数、Hb浓度、Hct)可以估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反应，并且还受到出血前有无贫血的影响，仅供参考。
3.出血是否停止的判断：上消化道大出血经过适当治疗，可于短时间内停止。由于肠道积血需经数日(一般3d)才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上，出现以下情况考虑再出血或继续出血：
(1)反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。
(2)RBC计数、Hb浓度、Hct继续下降，网织RBC计数持续增高。
(3)周围循环衰竭经充分补液、输血未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。
(4)补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高。
4.出血的病因：过去病史、症状、体征可为出血病因提供线索，但确诊出血原因与部位需靠器械检查。
(1)临床与实验室检查
①慢性、周期性、节律性上腹痛多提示消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。
②有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂性出血性胃炎。
③既往有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门脉高压的临床表现者，可能为食管胃底静脉曲张破裂的出血。
④对中年以上的患者，近期出现上腹痛，伴有消瘦、厌食者，应警惕胃癌的可能。
⑤肝功能试验结果异常、血常规WBC计数及血小板计数减少等有助于肝硬化诊断。环球网校整理
应该指出，上消化道出血的患者及时确诊肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约1/3患者出血来自消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎或其他原因，故应做进一步检查，以确定病因诊断。
(2)胃镜检查：目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。多主张在出血24～48h内进行，称急诊胃镜检查(emergency endoscopy)。
①可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂性出血性胃炎可在几天内愈合而不留痕迹。
②有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间容易发现。
③对同时2个或多个病变者可确定其出血部位。
④根据病变特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，同时进行内镜止血治疗。
⑤检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。
⑥如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。
(3)X-ray钡餐检查：目前，已为胃镜检查所替代，故主要适用于胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。
(4)其他：选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记RBC扫描、小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血。由于胃镜检查已能彻底检查十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。但在某些情况如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以致胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而且患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。
5.预后估计：临床资料统计，约80%～85%急性上消化道大出血除支持疗法外无需特殊治疗，出血可在短期内自然停止。仅15%～20%患者持续出血或反复出血，主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。提示预后不良的主要因素包括：
①高龄患者(>60岁)。
②特殊病因和部位出血：如食管胃底静脉曲张破裂出血等。
③本次出血量大或短期内反复出血。
④有严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外等。
⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象(stimata of recent hemorrhage)，如暴露血管或溃疡面上有血痂。
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