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临床助理医师考试辅导:甲状腺癌(1)
概述
甲状腺癌(thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1%.病理学上分为乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌四类。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。 环球网校
流行病学
甲状腺癌大约占所有癌症的1%，在地方性结节性甲状腺肿流行区，甲状腺癌特别是低分化甲状腺癌的发病率也很高。据国际癌症学会资料统计，各国甲状腺癌的发病率逐年增加。我国上海市1960年发病率为1.02/10万，1972年为2.39/10万，1978年已升高对3.80/10万。据上海医科大学附属中山、华山医院统计，两院於1975～1985年共收治甲状腺疾患6432例，其中甲状腺肿瘤4363例，甲状腺癌占435例，为甲状腺全部肿瘤的10.1%.甲状腺癌以女性发病较多，男女之比1∶2.58，以年龄计，从儿童到老年人均可发生，但与一般癌肿好发于老年人的特点不同，甲状腺癌较多发生于青壮年，其平均发病年龄为40岁左右。
各种类型的甲状腺癌年龄分布亦异，在甲状腺恶性肿瘤中，腺癌占绝大多数，而源自甲状腺间质的恶性肿瘤仅占1%.乳头状腺癌分布最广，可发生于10岁以下儿童至百岁老人，滤泡状癌多见于20～100岁，髓样癌多见于40～80岁，未分化癌多见于40～90岁。
病因和发病机制
具体确切的病因目前尚难肯定，但从流行病学调查、肿瘤实验性研究和临床观察，甲状腺癌的发生可能与下列因素有关。
(一)放射性损伤用X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动物发生甲状腺癌。实验证明131Ⅰ能使甲状腺细胞的代谢发生变化，细胞核变形，甲状腺素的合成大为减少。可见放射线一方面引起甲状腺细胞的异常分裂，导致癌变;另一方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素，由此引起的促甲状腺激素(TSH)大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变。特别令人注意的是，在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增殖而接受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌，这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛，放射线是一种附加刺激，易促发其肿瘤的形成。成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见。
(二)碘和TSH摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变。如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为2‰较柏林等非流行高出20倍。相反，高碘饮食也易诱发甲状腺癌，冰岛和日本是摄碘量最高的国家，其甲状腺癌的发现率较其他国家高。这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关。实验证明，长期的TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。
(三)其他甲状腺病变临床上有甲状腺腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道，但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。以甲状腺腺瘤为例，甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型，仅2～5%为乳头状瘤;如甲状腺癌由腺瘤转变而成，则绝大多数应为滤泡型，而实际上甲状腺癌半数以上为乳头状癌，推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的。
(四)遗传因素 约5～10%甲状腺髓样癌有明显的家族史，而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰，推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。
病理改变
按肿瘤的病理类型可分为：
(一)乳头状癌是一种分化好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。病灶一般为单发，体积大小不等，最小的直径在0.5cm以下，称之微癌;直径在1cm以下的称之为隐癌，大的病灶直径可大于10cm.小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔，腔内存有陈旧性血水。该型癌肿一般无包膜，仅5%有不完整包膜。在显微镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状，乳头大小不等，长短不一，常见三级以上分支，乳头中心为纤维血管囊，细胞大小均匀;核小、分裂少见。
(二)滤泡状癌占甲状腺癌总数的20%左右。肉眼检查时看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜的肿瘤，包膜上常密布着丰富的血管网，较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似。切面呈红褐色，常可见到纤维化，钙化出血和坏死。组织学上，由不同分化程度的滤泡所构成。分化良好者，滤泡结构较典型，细胞异型性亦较小。这时与腺瘤不易区别，需依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断。分化不良者滤泡结构较少，细胞异型较大，核分裂象亦多见，可呈条索状实性的巢状排列。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌33%见于血道转移到肺、肝和中枢神经系统。滤泡状癌多见于40～60岁的中老年妇女，临床表现与乳头状癌相类似，但癌块一般较大，较少局部淋巴结转移，而较多远处转移。少数滤泡状癌浸润和破坏邻近组织，可以出现呼吸道阻塞等症状。
(三)甲状腺髓样癌占甲状腺癌总数的3%～10%，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞。瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚，质硬或呈不规则形，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均约2～3cm.显微镜下癌细胞呈卵圆型，多边形或梭形，核分裂少至中等;细胞排列呈巢状束带状或腺腔状，无乳头或滤泡结构。间质中含有数量不等的淀粉样物，癌细胞多时，淀粉样物较少，反之淀粉样物就多;转移灶中也如此。甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿，可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，大多数是散发性，约10%为家族性。临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移外，还有其特有的症状。约30%患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红似类癌综合症，或cushing代谢综合症，与肿瘤细胞产物有关。
(四)甲状腺未分化癌系高度恶性肿瘤，较少见，约占全部甲状腺癌的5%～10%，好发于老年人。未分化癌生长迅速，往往早期侵犯周围组织。肉眼观癌肿无包膜，切面呈肉色，苍白，并有出血、坏死，组织学检查未分化癌可分为棱型细胞型及小细胞型两种。主要表现为颈前区肿块，质硬、固定、边界不清。常伴有吞咽困难，呼吸不畅，声音嘶哑和颈区疼痛等症状。两颈常伴有肿大淋巴结，血道转移亦较常见。
临床表现
(一)乳头状癌
1、任何年龄均可发病，多见于儿童和年轻妇女，有些患者儿童时期有颈部放射治疗史。
2、临床上除能触摸到甲状腺结节及局部淋巴结肿大外，无其他特殊表现。有时癌瘤小，位于甲状腺深部而不能触及。
(二)滤泡状癌
1、多见于中年以上妇女，男女比例为1：2~3，儿童期常有颈部放疗史。
2、临床上主要表现为结节性甲肿，单结节多见，质硬如石，可累及整叶甲状腺，后期出现邻近组织的侵蚀、疼痛和远处转移。很少由淋巴转移，多数由血行远处播散，特别扩散至骨骼、肺、肝等脏器。滤泡细胞癌和其转移灶有摄碘功能，偶可引起甲亢。
(三)甲状腺髓样癌
1、多在50岁以上年龄发病，女略多于男，恶性程度高。
2、临床上一般先有甲状腺坚硬结节或局部淋巴结肿大，也可经血行向远处扩散。本癌分泌降钙素，但一般血钙正常，不出现低钙血症。也可分泌前列腺素、肾素、血管活性肠肽引起相应症状。也可分泌血清素和ACTH，表现类癌综合症或cushing代谢综合症。20%~30%有不明原因的腹泻。
(四)甲状腺未分化癌
1、多为50岁以后发病，女略多于男。恶性程度高，多数患者于确诊6个月内死亡。
2、临床表现有甲状腺肿块迅速增大、疼痛，侵蚀邻近组织，引起声音嘶哑、呼吸窘迫和吞咽困难。肿块大有压痛，质硬如石，与周围组织粘连固定，局部淋巴结肿大，有远处转移。
实验室及其他检查
1、甲状腺功能检测血清TH、TSH一般正常，但当腺瘤增大、释放TH过多或少数滤泡细胞癌有过多TH形成时，则TH升高，TSH降低，TSH对TRH兴奋试验无反应。
2、甲状腺髓样癌时分泌降钙素使血清降钙素水平增高。甲状腺球蛋白测定有助于检测肿瘤复发或转移。
3、放射性核素检查(用131碘甲状腺扫描，甲状腺结节四项)
(1)热结节：成像图上放射性明显高于正常组织，多见于功能自主性腺瘤。
(2)温结节：成像图上结节的放射性接近正常组织，多是腺瘤，少数亦可是癌。
(3)冷结节：成像图上结节部位的放射性明显低于正常甲状腺组织，常见于甲状腺癌。但腺瘤、囊肿等良性病变也可显示冷结节。
4、X线检查颈部正侧位片，观察有无胸骨后扩展、气管受压或钙化等;胸部及骨骼X线片，观察有无肺、骨转移。
5、超声检查甲状腺B超检查帮助诊断。甲状腺癌的超声图象显示实质性低回声结节，瘤体内见钙化强回声光团，颈部有肿大淋巴结。
6、CT、MRI可以更详细的了解肿瘤与周围组织、器官的关系，淋巴结有无转移。
7、甲状腺细针活检和手术切除后病理检查可作出明确诊断。