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临床助理医师考试辅导:甲状腺功能亢进症(3)
治疗
甲亢有三种标准的治疗方法可供选择：
一、抗甲状腺药物所有患者均可为抗甲状腺药物所控制。应作为甲亢的首选治疗方法。常用的为硫脲类中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶;咪唑类中的地巴唑与甲亢平等。硫脲类与咪唑类的抗甲状腺药物的药理作用在于阻抑甲状腺内的过氧化物酶系统，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍碘与酷氨酸的结合，阻抑甲状腺素的合成。丙基硫氧嘧啶还可抑制外周组织中的T4转化为T3.本类药物口服容易吸收。吸收后分布于全身组织中，并能通过胎盘，在乳液中的浓度为血液浓度的3倍。药物主要在肝脏代谢，单剂口服半衰期为1～2小时。约60%药物在体内破坏，其余多以结合的形式自尿中排泄。肝、肾功能不良者，剂量应酌减。 环球网校
(一)适应证①病情较轻，甲状腺轻至中度肿大患者;②20岁以下青少年及儿童、老年患者;③妊娠妇女;④甲状腺次全切除，术后复发，又不适宜于放射性131碘治疗者;⑤手术治疗前准备;⑥辅助放射性131碘治疗;⑦伴突眼症。
(二)剂量及疗程治疗的初始阶段，剂量应按病情的轻重决定，甲基或丙基硫氧嘧啶为150～450mg/d，他巴唑或甲亢平为10～45mg/d，分2～3 次口服，至症状缓解，BMR降至+20%以下，或T3、T4恢复正常值 可减量，每次甲基硫氧嘧啶减50～100mg，他巴唑或甲亢平减5～10mg，每日2～3次。症状完全消除，BMR正常时，即可转入最小的剂量继续治疗，甲基或丙基硫氧嘧啶为每日50～100mg，他巴唑或甲亢每日为5～10mg，至少维持1～3/2年，甚至可延长至2年或2年以上，而剂量还可更小。治疗中，可能出现症状缓解消失，而突眼反而加重的现象，这可能是由于血T3、T4下降，TSH升高的结果，此时可适当加服甲状腺激素的释放而储存于甲状腺腺泡内，从而延缓了抗甲状腺药物的显效。而且停药后复发率高。
(三)副作用①一般不良反应有头痛、关节痛、唾液腺肿大、淋巴结肿大及胃肠道症状。可对症处理或适当减少用量。过量应用可造成甲状腺功能低下，引起畏寒、乏力、粘液性水肿，停药后大多可以自愈。②粒细胞减少和粒细胞缺乏，常见于初用药后1～3月内或再次用药后1～2周，应注意患者服药期间有无发热、咽痛、肌痛、虚弱和感染症状，一旦发现上述表现应立即停药，作白细胞检查，一般情况下，应定期检查白细胞，如白细胞低至3×109/L(3000/mm3)或粒细胞低于15×109/L(1500/mm3)时应停药治疗，回升后改用其他抗甲状腺药物。③药疹，多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可用抗组织胺药治疗，必要时停药或改用其他抗甲状腺药物。若发生剥脱性皮炎，应立即停药并作相应处理。
治疗1～2年后，如小剂量抗甲状腺药物能维持疗效，甲状腺缩小，血管音消失，突眼减轻，血清T3、T4正常，甲状腺吸131碘率能被甲状腺激素抑制，血循环中TSAb转为阴性或滴度明显下低，可试行停药，继续观察。治疗后复发的患者，平均多在停药后一年内发生，故停药后应定期复查，特别是血循环中甲状腺自身抗体的检查，必要时可作TRH试验。
抗甲状腺药物作用缓慢，不能迅速控制甲亢的多种症状，尤其是交感神经兴奋性增高的表现。因此，在治疗初期，可联合应用β-阻滞剂心得安，10～20mg，一日2～3次，以改善心悸、心动过速、多汗、震颤及精神紧张等症状。心得安还适用于甲亢危象和甲状腺手术或放射性碘治疗前的准备;对急收性甲亢性肌病也有一定效果。对患有支气管哮喘，房室传导阻滞、心动不良和妊娠患者禁用。
在减药期开始时，可适当加服小剂量甲状腺制剂，如甲状腺片20～40mg，一日一次，或甲状腺素50～100μg，每日一次，以稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重。
二、放射性131碘治疗甲状腺有高度浓聚131碘能力，131碘衰变时放出β和γ射线(其中99%为β射线)，β射线在组织内的射程仅为2mm，故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织。在甲亢病人131碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天左右，因而可使部分甲状腺上皮组织遭到破坏，从而降低甲状腺功能达到治疗的目的。
放射性131碘治疗虽然有效，但其困难是准确地计算服用的剂量，以使甲状腺功能恢复到恰到好处的程度。所给的放射剂量取决于若干的因素：①所给131碘的放射强度;②甲状腺摄取131碘的强度和剂量;③放射性131碘在腺体内停留时间的长短;④甲状腺大小的估计是否准确;⑤甲状腺对放射性碘的敏感度，因人而异，且无法测定。
(一)适应证①年龄在35岁以上;②甲状腺次全切除后又复发的甲亢患者;③对抗甲腺药物过敏者，或患者不能坚持长期服药者;④同时患有其它疾病，如肝、心、肾等疾病，不宜手术治疗者;⑤功能自主性甲状腺腺瘤。
(二)禁忌证①妊娠或哺乳妇女;②年龄在20岁以下者;③有重度肝、肾功能不全者;④周围血白细胞数<3.0×109/L(3000/mm3)，或粒细胞数<1.5×109/L(1500mm3);⑤重度甲亢患者及甲亢危象;⑥重度浸润性突眼症;⑦除热结节外的结节性甲状腺肿伴甲亢，
(三)剂量和用法 根据估计的甲状腺重量，可计算131碘的口服最大剂量，计算方法如下：
131剂碘量(MBq)=甲状腺重量(g)×每克甲状腺组织需要的131I量(MBq/g)/甲状腺最高摄131碘率(%)式中每克甲状腺组织需要的131碘量为2.6～3.7MBq(70～100μCi/g)。甲状腺中度肿大，病情中等，有效半衰期在4天以上者，一般给2.96MBq(80μCi/g.下列情况应增量：①甲状腺较大且硬;②病程长，长期用药物治疗效果不佳者;③有效半衰期短;④年龄大;⑤第一疗程效果不理想，第二疗程应酌情加量。反之，凡病程短、未经药物治疗、年龄小、甲状腺不大和手术后复发者剂量应酌减。按上式计算的辐射吸收剂量约为60～100Gy(6000～10000rad)。
( 四 ) 并发症①甲状腺功能减退：国内报告治疗后一年内的发生率为 4.6%~5.4% ，以后每年递增 1%~2% ;国外报告治疗后一年内发生率可高达 50% ，最终有 40%~80% 以上的 接受足量 131 I 治疗的患者发生甲减，而甲亢则被永久治愈。甲减发生的原因与电离辐射损伤和 身免疫损伤有关。对于接受 RAI 治疗的患者，定期监测甲状腺功能十分重要。 RAI 引起的甲状腺功能减退分为一过性和永久性两类，后者要给予甲状腺激素终生替代治疗。②放射性甲状腺炎：发生在摄 131 I 后的 7~10 天。严重者可给予阿司匹林或糖皮质激素治疗。③对于个别患者， RAI 治疗可诱发甲状腺危象。④有时可加重浸润性突眼。
(五)治疗效果服药2～3周，甲亢症状逐渐减轻，甲状腺缩小，体重增加。131碘的治疗作用一般可持续3～6个月，所以第一疗程疗效不满意者，至少要间隔6个月才能进行第二次治疗。一次治疗的治愈率约为50～80%，总的有效率在90%以上，复发率1～4%部分患者在治疗后2～6个月可发生一过性甲状腺功能低下，多数症状较轻， 6～9个月内可自行缓解，部分病人可发展为永久性甲减症。个别患者可诱发危象，因此，必须注意服131碘前的抗甲状腺药物的防治。浸润性突眼征于131碘治疗后可恶化，但亦有好转的。
三、手术治疗甲状腺次全切除是治疗甲亢的有效方法之一，多数患者可得以根治，且可使自身免疫反应减弱，复发率较低。
(一)适应证 ①药物治疗效果不好，尤其是用药时间长达2年以上而无效的患者;②甲状腺肿大明显，特别是有结节性的或有压迫症状的;③药物治疗后又复发的甲亢;④有药物毒性反应，不能坚持用药的患者。
(二)禁忌证 ①甲状腺肿大不明显，症状亦较轻者;②甲亢症状重而未控制，手术中或手术后有发生危象可能的患者;③甲状腺次全切除后复发者;④高度突眼，手术后有可能加重者;⑤年老体弱，合并有心、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。
(三)术前准备术前必须用抗甲状腺药物控制甲亢，使其心率<80次/分，血清T3、T4及BMR基本正常。手术前二周应加服复方碘溶液，每日三次，每次3～5滴，现多用复方碘溶液加心得安做术前准备，术中出血少，术后不易发生危象。心得安剂量为10～20mg，每8小时一次口服。
(四)手术并发症①局部出血，须警惕引起窒息，必要时须切开气管;②喉返神经或喉上神经损伤，引起发音嘶哑(约占0.5%);③甲状旁腺损伤或切除，引起暂时性或永久性手足搐搦;④突眼加剧;⑤永久性甲状腺功能减退症，其发生率于术后10年约占10%～15%;⑥局部伤口感染。
四、合并症的治疗(一)浸润性突眼大多数Graves病患者的眼征无需特别治疗，当甲状腺功能逐步正常化后，眼征亦逐步好转。但少数得的眼征并不随甲状腺功能的恢复而好转，反有日趋加重者。因此在选择治疗方案时，应注意预防突眼恶化。突眼严重者一般不宜行手术治疗和放射性131碘治疗。比较安全的是用抗甲状腺药物控制甲亢辅以必要的其他的治疗措施1.保护眼睛，戴黑眼镜防止强光与尘土刺激眼睛，睡眠时用抗菌素眼膏并戴眼罩，以免角膜暴露而发生角膜炎。单侧眼罩可减轻复宙。高枕、低盐饮食或辅以利尿剂可以减轻水肿。0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松对减轻刺激症状效果较好。严重病例如严重的角膜暴露时，可考虑眼睑缝合术。特别严重的病例，经各种治疗无效时，可用眶内减压术。
2.强的松10～40mg，每日3次，对早期病例有一定疗效，症状好转后可逐渐减量并改用维持量，每日5～20mg，也可隔日给最小剂量，最后停用。
3.其它免疫抑制剂，如环胞霉素A，环磷酰胺，苯丁酸氮芥(瘤可宁，CB1348)，6-MP等均可试用。
4.甲状腺片，每日40～120mg，与抗甲状腺药合用，以调整垂体-甲状腺轴功能。
5.球后或垂体放射治疗 放射线对敏感的淋巴细胞起抑制作用，可减轻眶内球后浸润。在上述激素治疗无效后，方可考虑，本法疗效不肯定，尚有发生垂体功能减退之虞，故少采用。
(二)局部粘液性水肿小范围或轻度的粘液性水肿无需治疗;广泛而重的，甚至影响行走或有不适感的粘液性水肿，可用倍他米松局部涂抹，然后用聚乙烯包裹，疗效较好，治疗需维持一年，停药后可能复发。对倍他米松有抵抗的，可改用抗炎松(氟羟脱氢皮质醇，氟羟泼尼松龙，氟羟强的松龙)。此外，红斑剂量的紫外线照射可能改善症状。
(三)甲状腺危象本症应着重于预防，尤其是手术前的准备与发生感染后的预防措施，一般预防效果较好。若一旦发生，即应紧急处理：
1.降低血循环中甲状腺激素的浓度 ①抑制T3、T4合成和由T4转化为T3的药物，以丙基疏硫氧嘧啶为首先，首剂600mg口服或经胃管注入，如无此药可用相当量的甲基硫氧嘧啶600mg或他巴唑、甲亢平60mg，此后前二者200mg，或后二者20mg，一日三次。②在应用上述药物后，再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，以后每6～8ihjf5～10滴，或用碘化钠0.5～1.0克加入液体中静滴12～24小时。碘制剂可阻抑T3、T4从甲状腺释放入血。
2.降低周围组织对甲状腺激素和儿茶素胺的反应 ①β肾上腺素能受体阻滞剂，心得安40～80mg，每6～8小时一次，或1mg静注，然后根据情况重复，或5mg溶于液体中缓慢静滴。有心、肺疾患者慎用或禁用。②儿茶酚胺耗竭剂，利血平1～2mg肌注，每6～8小时小时一次。③去甲肾上腺素释放阻止剂，胍乙啶25～50mg口服，每6～8小时一次，用药2～3天后，作用达高峰。
3.拮抗应激 可用氢化可的松100mg或地塞米松15～30mg加入液体中静滴，每4～6小时一次，病情好转后减量。
4.其他 如有高热，可给物理降温或药物降温，可试用异丙嗪.杜冷丁各50mg静滴。同时给氧，积极防治感染，注意心肾功能，周围循环功能的保护。
(四)妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗1.ATD 治疗：可以在妊娠全程给予 ATD 治疗。 因为 ATD 可以通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能，故密切监测孕妇的甲状腺激素水平对确定治疗所需的 ATD 剂量十分重要。首选 PTU ，因该药不易通过胎盘。 PTU 初治剂量 300mg/d ，维持剂量 50~150mg/d 对胎儿是安全的。血清 FT 4 应当维持在正常值的上限水平。另外，在 妊娠的后六个月，由于妊娠的免疫抑制作用， ATD 的剂量可以减少。分娩以后，免疫抑制解除，甲亢易于复发， ATD 的需要量也增加。
2.手术治疗：发生在妊娠初期的甲亢，经 PTU 治疗控制甲亢症状后，可选择在娃振中期做甲状腺次全切除。
3.哺乳期的 ATD 治疗：因 PTU 通过胎盘和进人乳汁的比例均少于 MMI ，故 PTU 应当首选，一般认为 PTU300mg/d 对婴儿是安全的。
4.ATD 治疗同时合用 L-T 4 不能预防胎儿甲减的发生，因后者通过胎盘的量极少。
5.妊娠期禁忌 RAI 治疗。 环球网校
6.母体的 TSAb 可通过胎盘引起新生儿甲亢，轻症病例呈自限性，不需治疗，严重病例可给予 PTU10~25mg 、每 8 小时一次。
(五)甲状腺功能亢造性心脏病的治疗首先应针对甲状腺毒症治疗，尽快使甲状腺功能恢常。首选放射碘治疗，不适合放射碘治疗的患者使用 ATD 治疗。自受体阻断药普萘洛尔具有迅速减慢心率、缩小脉压、减少心排血量的作用，对于控制心房颤动的心室率有明确效果。由于甲亢所致的代谢率增加 ， 普萘洛尔应用剂量要相对增大，可 40~60mg 、每 6~8 小时一次。其它β受体阻断药具有同等的作用。对于不能使用β受体阻断药者，可给予抗心力衰竭时，如地高辛和利尿药。
五、中医药治疗本病中医辩证多属阴虚肝郁、肝阳上亢，采用潜阳为治则。可用生地、白芍、天冬、麦冬、夏枯草、鳖甲、龟板、牡蛎、珍珠母等、随证加减作为辅助治疗，腺瘤加泽漆、山慈菇、小金片等。与西药等联合治疗必须注意药物中含碘量不宜过高，以免影响疗效