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临床助理医师考试辅导:甲状腺机能减退症(2)
实验室及其他检查
(一)间接依据
1.血红蛋白及红细胞减少常呈轻、中等度贫血，低血色素小红细胞型，正常红细胞型，大红细胞型三者均可发生。
2.跟腱反射时间延长常大于360mS，严重者可达500～600mS. 3.基础代谢率降低常在-35%～-45%，有时可达-70%。环球网校
4.血脂病因始于甲状腺者，胆固醇常大于300mg/dl，病因始于垂体或下丘脑者胆固醇多属正常或偏低，但在克汀病婴儿，可无高胆固醇血症。甘油三酯增高，LDL增高，HDL-胆固醇降低。
5.血胡萝卜素增高。
6.磷酸肌酸激酶(CPK)乳酸脱氢酶(LDH)增高，17-酮类固醇，17-羟皮质类固醇降低。糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。
7.钙磷测定血清钙、磷正常，尿钙排泄下降，粪钙排泄正常，粪、尿磷排泄正常，血AKP在本病婴儿及青年中降低。
8.心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有P-R间期过长(A-V传导阻滞)及QRS波时限增加。
9.X线检查甲状腺激素作用于骨的生长和成熟，尤其与后者关系较大，故骨龄的检查有助于呆小病的早期诊断。X线片上骨骼的特征有：成骨中心出现和成长迟缓(骨龄延迟)：骨骺与骨干的愈合延迟：成骨中心骨化不均匀呈斑点状(多发性骨化灶)。95%呆小病患者蝶鞍的形态异常。7岁以上患儿蝶鞍常呈圆形增大，经治疗后蝶鞍可缩小：7岁以下患儿蝶鞍表现为成熟延迟，呈半圆形，后床突变尖，鞍结节扁平。心影于胸片上常弥漫性为双侧增大，记波摄影及超声波检查示心包积液，治后可完全恢复。
10.脑电图检查某些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不齐，有阵发性双侧Q波，无a波，表现脑中枢功能障碍。
(二)直接依据
1.血清TSH最有用的检测项目是血清TSH.甲状腺性甲减，TSH可升高;而垂体性或下丘脑性甲减，则偏低乃至测不出，可伴有其他垂体前叶激素分泌低下。不管何种类型甲减，血清总T4和FT4均多低下。血清T3测定轻症患者可在正常范围，在重症患者可以降低，临床无症状或症状不明显的亚临床型甲减中部分患者血清T3，T4可均正常。此系甲状腺分泌T3、T4减少后，引起TSH分泌增多进行代偿反馈的结果。部分患者血清T3正常而T4降低，这可能是甲状腺在TSH刺激下或碘不足情况下合成生物活性较强的T3相对增多，或周围组织中的T4较多地转化为T3的缘故。因此T4降低而T3正常可视为较早期诊断甲减的指标之一。在新生儿用脐带血常规测定T4，为呆小病的一种筛选试验。此外，在患严重疾患且甲状腺功能正常的病人及老年正常人中，血清T3可降低故T4浓度在诊断上比T3浓度更为重要。由于总T3，T4可受TBG的影响，故可测定游离T3，T4(FT3，FT4)协助诊断。
2.血浆蛋白结合碘(plasma protein bound iodine，简称PBI)
甲减患者PBI测定常低于正常，多在3～4μg/dl以下。
3.甲状腺吸131碘率明显低于正常，常为低平曲线，而尿中131碘排泄量增大。
4.血清促甲状腺激素(TSH)测定测定TSH对甲减有极重要意义，较T4、T3为大，其正常值为0～4μu/ml，以10μu/ml为高限(本院为2±1ng/ml)。如本病因甲状腺本身破坏引起者TSH显著升高，常>20μu/ml，如<10μu/ml且甲状腺激素血浓度降低，则表示垂体TSH储备功能降低，属继发于下丘脑或垂体性甲减，但根据下丘脑-垂体病情轻重，TSH可正常，偏低或明显降低。
5.反T3(rT3)
在甲状腺性及中枢性甲减中降低，在周围性甲减中可能增高。
6.促甲状腺激素(TSH)兴奋试验以了解甲状腺对TSH刺激的反应。如用TSH后摄131碘率不升高，提示病变原发于甲状腺，故对TSH刺激不发生反应。
7.促甲状腺激素释放激素试验(简称TRH兴奋试验)
方法详见“甲状腺功能测定”。如TSH原来正常或偏低者，在TRH刺激后引起升高，并呈延迟反应，表明病变在下丘脑。如TSH为正常低值至降低，正常或略高而TRH刺激后血中TSH不升高或呈低(弱)反应，表明病变在垂体或为垂体TSH贮备功能降低。如TSH原属偏高，TSH刺激后更明显，表示病变在甲状腺。
8.抗体测定病因与自身免疫有关者，血液中可测出抗甲状腺球蛋白，抗微粒体抗体等。
诊断
血清 TSH 增高， FT 4 减低，原发性甲减即可以成立。如血清 TSH 正常， FT 4 减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做 TRH 试验来区分。
鉴别诊断
1、确诊甲减者，应进一步按实验室检查来鉴定病变部位，并尽可能作出病因诊断。
2、伴垂体增大、高催乳素血症者，应排除催乳素瘤。甲状腺性甲减伴溢乳甚至垂体增大者，补充TH治疗后可恢复正常。
3、低 T 3 综合征 (euthyroid sick syndrome ， ESS)
指非甲状腺疾病原因引起的伴有低 T 3 的综合征。严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变，它反映了肌体内分泌系统对疾病的反应。主要表现在血清 TT3 、 FT 3 水平减低 ， 血清 rT3 增高，血清 T 4 、 TSH 水平正常。疾病的严重程度一般与 T 3 降低的程度相关，疾病危重时也可出现 T 4 水平降低。 ESS 的发生是由于：① 5‘ 脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中 T 4 向 T 3 转换减少;② T 4 的内环脱碘酶被激活， T 4 转换为 rT 3 增加，故血清 T 3 减低，血清 rT3 增高。
治疗
本病一般不能治愈，需要终身替代治疗。
(一)呆小病治疗愈早，疗效愈好。初生期呆小病最初口服三碘甲状腺原氨酸5μg每8小时一次及L-甲状腺素钠(T4)25μg/d，3天后，T4增加至37.5μg/d，6天后T3改至2.5μg，每8小时一次。在治疗进程中T4逐渐增至每天50μg，而T3逐渐减量至停用。或单用T4治疗，首量25μg/d以后每周增加25μg/d，3～4周后至100μg/d，以后进增缓慢，使血清T4保持9～12μg/dl，如临床疗效不满意，可剂量略加大。年龄为9月至2岁的婴幼儿每天需要50～150μgT4，如果其骨骼生长和成熟没有加快，甲状腺激素应增加。虽然TSH值有助于了解治疗是否适当，但是，从临床症状改善来了解甲减治疗的情况比测定血清T4更为有效。治疗应持续终身。
(二)幼年粘液性水肿治疗与较大的呆小病患儿相同。
(三)成人粘液性水肿用甲状腺激素替代治疗效果显著，并需终身服用。使用的药物制剂有合成甲状腺激素及从动物甲状腺中获得的甲状腺蛋白：
1.甲状腺片应用普遍，从小剂量开始，每日15～30mg，最终剂量为120～240mg.已用至240mg而不见效应考虑诊断是否正确或为周围型甲减。当治疗见效至症状改善，脉率及基础代谢率恢复正常时应将剂量减少至适当的维持量，大约每日为90～180mg.如果停药，症状常在1～3个月内复发。治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用。
2.L-甲状腺素钠(T4)或三碘甲状腺原氨酸(T3)
T4100μg或T320～25μg相当于干甲状腺片60mg.应从小剂量开始，T4每日2次，每次口服25μg，以后每1～2周增加50μg，最终剂量为200～300μg，但一般每日维持量约为100～150μgT4.T3每日剂量为60～100μg.T3的作用比T4和干甲状腺制剂快而强，但作用时间较短，作为替代治疗则干甲状腺片和T4比T3优越。由于甲状腺干制剂生物效价不稳定，而以T4片治疗为优。
3.T4和T3的混合制剂T4和T3按4∶1的比例配成合剂或片剂，其优点是有近似内生性甲状腺激素的作用。年龄较轻不伴有心脏疾患者，初次剂量可略偏大，剂量递增也可较快。如干甲状腺片可从每日60mg开始，2周后每日再增60mg至需要维持量。
4.甲状腺提取物，USP和纯化的猪甲状腺球蛋白已用于临床。
老年患者剂量应酌情减少。伴有冠心病或其他心脏病史以及有精神症状者，甲状腺激素更应从小剂量开始，并应更缓慢递增。如干甲状腺片以每日15mg开始，每两周或更久才增加一次，每次15mg，直至适当的维持量。如导致心绞痛发作，心律不齐或精神症状，应及时减量。
由于血清T3，T4浓度的正常范围较大，甲减患者的病情轻重不一，对甲状腺激素的需求及敏感性也不一致，故治疗中应个体化。垂体前叶功能减退且病情较重者，为防止发生肾上腺皮质机能不全，甲状腺激素的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。
周围型甲减治疗较困难可试用较大剂量T3.伴有贫血的患者，应给予铁剂，叶酸，维生素B12或肝制剂。铁剂治疗时尚须注意胃酸水平，低者须补充。
有心脏症状者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄，在应用甲状腺制剂后心脏体征及心电图改变等均可逐渐消失。
粘液性水肿患者对胰岛素，镇静剂，麻醉剂甚敏感，可诱发昏迷，故使用宜慎。
(四)粘液性水肿昏迷的治疗：
1.甲状腺制剂由于甲状腺片及T4作用太慢，故必须选用快速作用的三碘甲状腺原氨酸(T3)。开始阶段，最好用静脉注射制剂(D，L-三碘甲状腺原氨酸)，首次40～120μg，以T3每6小时静注5～15μg，直至病人清醒改为口服。如无此剂型，可将三碘甲状腺原氨酸片剂研细加水鼻饲，每4～6小时一次，每次20～30μg.无快作用制剂时可采用T4，首次剂量200～500μg静脉注射，以后静脉注射25μg，每6小时一次或每日口服100μg.也有人主张首次剂量T4200μg及T350μg静脉注射，以后每日静脉注射T4100μg及T325μg.也可采用干甲状腺片，每4～6小时一次，每次40～60mg，初生儿剂量可稍大，以后视病情好转递减，有心脏病者，起始宜用较小量，为一般用量的1/5～1/4. 2.给氧，保持气道通畅，必要时可气管切开或插管，保证充分的气体交换。
3.保暖，用增加被褥及提高室温等办法保暖，室内气温调节要逐渐递增，以免耗氧骤增对病人不利。
4.肾上腺皮质激素，可每4～6小时给氢化可的松50～100mg，清醒后递减或撤去。
5.积极控制感染。
6.升压药。经上述处理血压不升者，可用少量升压药，但升压药和甲状腺激素合用易发生心率紊乱。
7.补给葡萄糖液及复合维生素B，但补液量不能过多，以免诱发心力衰竭。环球网校
经以上治疗，24小时左右病情有好转，则一周后可逐渐恢复。如24小时后不能逆转，多数不能挽救。
预防
极其重要，对于地方性克汀病孕妇胚胎期缺碘是发病关键。因此，地方性甲状腺肿流行区，孕妇应供应足够碘化物，妊娠最后3～4月每日可加服碘化钾20～30mg.妊娠合并Graves病用硫脲类药物治疗者，应尽量避免剂量过大，并同时加用小剂量干甲状腺制剂。妊娠合并甲亢禁用放射性131碘治疗，诊断用的示踪剂避免口服，但可作体外试验。
目前在国内地方性甲状腺肿流行区，由于大力开展了碘化食盐及碘油等防治工作，呆小病已非常少见。
成人的甲状腺机能减退，不少由于手术切除或使用放射性131碘治疗甲亢引起，必须掌握甲状腺功能切除的多少和放射性131碘的剂量，避免切除过多和剂量过大等因素导致本症。