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临床助理医师考试辅导:单纯性甲状腺肿
概述
单纯性甲状腺肿(simple goiter)是指非炎症和非肿瘤原因(如缺碘或先天性)引起的甲状腺代偿性肿大，临床不伴有甲状腺功能异常的表现。甲状腺呈弥漫性或多结节肿大。可呈地方性分布(地方性甲状腺肿)，也可呈散发性分布(散发性甲状腺肿)。当人群单纯性甲状腺肿的患病率超过10%时，称为地方性甲状腺肿。散发的单纯性甲状腺肿患者约占人群的5%，女性发病率是男性的3-5倍。
病因和发病机制
1.缺碘：摄碘不足及需碘增加，长期摄碘过多也可阻碍碘的有机化而引起甲状腺肿。青春发育期、妊娠、哺乳等因碘相对不足亦可导致本病。碘是甲状腺合成甲状腺素的原料之一，缺碘引起甲状腺素合成不足，反馈引起垂体分泌过量的TSH，刺激甲状腺增生肥大。甲状腺由于TSH长期刺激出现增生或萎缩的区域、出血、纤维化、钙化、自主性功能增高。
2.致甲状腺肿物质：如摄食过多抑制甲状腺激素合成的食物(卷心菜、萝卜、洋葱、大豆类食品) 以及药物(如硫脲类、磺胺类、锂、钴、 过氯酸盐、对氨柳酸、含碘药物等)，使甲状腺素合成障碍，代偿性甲状腺肿大。
3.遗传性甲状腺激素合成障碍。本病病因尚无完全阐明，一般认为与病毒感染产生变态反应有关，如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒及流感病毒等。
病理改变
外观甲状腺呈弥漫性或结节性，重量60~1000g不等，切面见结节、纤维化、钙化、出血。病变早期整个腺体滤泡增生，血管丰富，但保持原来的轮廓。久病或病变反复加重与缓解，滤泡的面积发生变化，一部分退化，另外一部分滤泡增大并且富含胶质，滤泡之间被纤维组织间隔，形成结节。
临床表现
1、症状：
常无特殊症状，仅甲状腺轻至中度肿大，表面光滑，质地较软， 甲状腺质地随病期延长而变硬。重度肿大的甲状腺可出现压迫症状，如咳嗽、气促、吞咽困难、声音嘶哑等，胸骨后甲状腺使头部、颈部、上肢静脉回流受阻。青春期甲状腺肿大可随情绪、 气侯及月经周期而有自发性波动。结节性甲状腺肿可因结节出血、坏死而使肿块突然增大及疼痛。
2、体检发现：
除甲状腺肿大此外体检无阳性发现。
实验室及其他检查
1、甲状腺激素及TSH测定基本正常，部分缺碘病人T4偏低。甲状腺摄碘率常偏高，但T3抑制试验正常，少数有功能自主性结节者TSH降低，TRH兴奋试验反应降低。
2、甲状腺同位素扫描可见弥漫性甲状腺肿，结节囊性变者示“冷结节”，功能自主性结节示“热结节”
诊断
根据甲状腺肿大、检查无其他阳性发现、甲状腺激素及TSH测定基本正常、甲状腺同位素扫描可诊断。
甲状腺肿大分为三度：Ⅰ度：外观没有肿大，但是触诊能摸到者;Ⅱ度：既能看到，又能摸到，但是肿大没有超过胸锁乳突肌者;Ⅲ度：肿大超过胸锁乳突肌外缘者。
鉴别诊断
1、单纯性甲状腺肿结节内出血时，扫描示冷结节，可误诊为亚急性甲状腺炎、甲状腺癌，应作甲状腺针刺活检。此外还应与桥本氏甲状腺炎作鉴别，后者常甲状腺球蛋白抗体及微粒体抗体明显增高。
2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：只表现为甲状腺肿大，质韧如橡皮或较硬，甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)明显增高，甲状腺针刺活检可以鉴别。
治疗
单纯性甲状腺肿的治疗主要取决于病因。 环球网校
一.口服小至中量的甲状腺片(20-60mg/d，分次口服，3~6个月)或左旋甲状腺素片(50-150ug/d)，促使甲状腺缩小， 但对病程长者则不能使之缩小。 应用替代治疗要防止过量引起药源性甲亢。
二.缺碘所致者，应补充碘剂。但注意过量碘可抑制甲状腺素的合成， 使TSH升高、甲状腺肿增大，甚至诱发碘甲亢。
三.手术治疗：
有下列情况者应及时施行甲状腺大部分切除术：①甲状腺明显肿大压迫气管、食管、喉返神经而出现临床症状，②胸骨后甲状腺肿;③巨大甲状腺肿影响生活和工作者;④ 经甲状腺激素替代治疗后结节增大疑有恶变， 以及有功能自主性结节的患者。术后应常规服用甲状腺制剂以防复发。
预防
全国各地应定时进行甲状腺肿的普查和防治工作，以降低发病率。在流行地区，甲状腺肿的集体预防极为重要，一般补充加碘盐。常用剂量为每10-20kg食盐中均匀加入碘化钾或碘化钠1.0g以满足人体每日的需要量。有些地区采用肌肉注射碘油，因其在体内吸收很慢，随身体需碘情况可自行调节，故较服用加碘盐更有效