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第十单元 气胸
【定义】
气胸(pneumothorax)是空气异常进入胸膜腔，导致胸膜腔内压力增高，肺组织受到压迫，吸气受限的病症。通常气胸分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸(spontaneous pneumothorax)是由于肺部疾病使肺组织和脏胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大泡破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。以突然胸痛及呼吸困难起病，气胸发生后胸膜腔内压力增高，可导致不同程度的肺、心功能障碍。而由外伤、手术、正压通气及针刺治疗引起的气胸称创伤性气胸(外伤性气胸)。为诊治胸内疾病，人为将气体注入胸膜腔，称人工气胸。按气胸与外界空气的关系，气胸可分为三型：
①闭合性(单纯性)气胸：由于肺萎缩或浆液生渗出物使胸膜裂口封闭，不再有空气漏人胸膜腔，闭合性气胸的胸膜腔压力高于大气压，经抽气后胸膜腔压力可降至负压。
②交通性(开放性)气胸：胸膜裂口因粘连或受周围纤维组织固定而持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸膜腔内压在大气压上下波动，抽气后压力无改变。
③张力性(高压性)气胸：胸膜裂口形成单向活瓣，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔;呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔积气增加，使胸膜腔内压迅速升高呈正压，抽气至负压后不久又变为正压。这一类型的气胸如果不及时处理减压，可导致猝死。
【病因】
1.原发性气胸(又称特发性气胸)：无明确的基础肺疾病，常规X线检查肺部也无明病变，是由于胸膜下非特异性炎症瘢痕或弹力纤维先天性发育不良，形成胸膜下肺大泡破裂后所致，多见于瘦高体形的男性青壮年。
2.继发性气胸：是在各种肺部病变的基础上形成肺大泡或直接损伤胸膜所致，主要见于：
①气道疾病：COPD、支气管哮喘、先天性肺囊肿、囊性纤维化等。
②间质性肺疾病：特发性肺间质纤维化(IPF)、继发性肺间质纤维化、嗜酸性细胞肉芽肿、组织细胞增多症、结节病、结缔组织疾病、职业性肺疾病、放射性肺疾病等。
③肺部细菌或寄生虫感染。
④肺肿瘤。
⑤其他：Manfan综合征、肺栓塞等、月经性气胸、妊娠合并气胸、新生儿自发气胸等为特殊类型的气胸。
【诊断】
1.病史：有引起气胸的肺病基础。
2.临床表现
(1)起病大多急骤，但也有发病缓慢，甚至无自觉症状，部分病人发病前可有剧烈咳嗽、持重物、屏气或剧烈运动等诱因。
(2)典型症状为突然发生胸痛，吸气加剧，继而有胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发疾病及原有的心、肺功能状况等。
(3)体征：呼吸增快、发绀，多见于张力性气胸。局限性少量气胸者可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。大量气胸时气管，心脏向健侧移位。右侧气胸时，肝浊音界下降，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高音调金属音(Ham-man征)。
3.实验室检查
(1)X线检查：胸片上大多有明确的气胸线，为萎缩肺组织与胸膜腔内积气体的分界线，呈外凸线条影，气胸线外为无肺纹理的透光区。纵隔、心脏向健侧移位，有时可出现少量胸膜腔积液。
(2)胸腔内压力测定：有助于气胸分型和治疗。
(3)血气分析及肺功能检查：由于肺组织萎缩后肺泡通气量降低，导致部分肺通气/血流灌注比值下降，因而可发生低氧血症，肺泡一动脉血氧分压差增大，但一般无二氧化碳潴留。继发性自发性气胸者血气分析的改变与其基础疾病有关。
(4)胸腔内气体分析：结合动脉血气分析有助于判断自发性气胸的类型，如闭合性气胸PpOz<5.33kPa(40mmHg)，PpC02>PaCOz;交通性气胸Pp02>13.33kPa(100mmHg)，
PpC02~PaCOz;张力性气胸Pp02在8kPa左右(60mmHg)，PpC02~PaC02。
(5)心电图：左侧气胸可出现电轴右偏，左室导联低电压。
(6)胸腔镜检查：可明确胸膜裂口的部位及基础病变，同时可进行治疗。
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【鉴别诊断】
1.急性心肌梗死：有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但病人常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。
2.慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘：有气急、呼吸困难，但COPD呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，当COPD或哮喘病人呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查可助鉴别。-
3.肺栓塞：有剧烈胸痛、呼吸困难及紫绀等酷似气胸的临床表现，有时可常有发热、咯血、白细胞升高。有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线有助于鉴别。
4.肺大泡：临床特点是起病缓慢，气急不剧烈，X线检查肺大泡为圆形或椭圆形透光区，其内仍有细小条状纹理，但无发线状气胸线。肺周边部位的肺大泡易误诊为气胸，在胸片上气胸线的凸面常朝向侧胸壁，而肺大泡线是凹面朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。需注意肺大泡破裂时可形成自发性气胸。
【治疗】
1.一般处理：卧床休息，可给予镇咳、止痛、保持大便通畅等对症治疗，对体弱、营养欠佳者给予适当的支持疗法。
2.氧疗：可改善低氧血症，并提高血氧张力，降低血氮张力，促使氮从气胸气体向血中转移，有利于肺复张。
3.排气疗法
(1)闭合性气胸：肺萎缩程度小于20%，如不伴有呼吸困难者可以不排气，气体可在2～4周内自行吸收;肺萎缩大于20%或症状明显者，可每日或隔日抽气一次，每日抽气不超过1L，直至肺大部分复张，余气自行吸收。如气胸数日仍未好转或加重，可予胸膜腔闭式水封瓶引流。
(2)交通性气胸：①积气量小且无明显呼吸困难者，经卧床休息及限制活动或胸膜腔闭式水封瓶引流后，胸膜破裂口可自行封闭转为闭合性气胸。②呼吸困难明显或慢性阻塞性肺疾病病人有肺功能不全者，可用闭式引流及负压吸引，在肺复张过程中，破口随之关闭。③破口较大或因胸膜粘连牵拉而持续开启，病人症状明显，单纯排气无效者可经胸腔镜行胸膜修补术，促使破口关闭。
(3)张力性气胸：需紧急排气，无条件时可用一尾部有橡皮指套(末端剪一小裂缝)的粗注射针直接插入胸膜腔，作为临时简易排气，以解除压力。有条件者应立即采用胸膜腔闭式水封瓶引流正压持续排气，如此法引流2天仍不复张，需加用负压一O.80～一1 1 2kPa(一8～一12cm H20)吸引排气。
4.抗感染：对有肺部感染基础病变或有合并感染证据病人，以及行胸膜闭式引流时间较长者，需酌情使用抗菌药物以防治感染。
5.肺基础疾病的治疗：如肺结核并发气胸的患者应给予抗结核药物，月经性气胸可给予抑制排卵的药物(如黄体酮)，COPD病人应注意有效控制肺部感染和解除小气道痉挛。
6.并发症处理
(1)血气胸：气胸出血系胸膜粘连带内的血管被撕断所致，肺复张后出血多能自行停止。如持续出血不止，排气、止血、输血等处理无效，应开胸手术止血。
(2)脓气胸：由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌等引起的干酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿可并发脓气胸。应紧急抽脓和排气，并选择有效的抗菌药物治疗(全身和局部)。支气管胸膜瘘持续存在者需手术治疗。
(3)纵隔气肿和皮下气肿：张力性气胸抽气或行闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵隔，继沿筋膜进入颈部皮下组织及胸腹部皮下。因纵隔内大血管受压，可出现胸骨后疼痛、气急、紫绀、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远，纵隔区可闻及与剑心跳一致的破裂音。x线胸片见皮下和纵隔旁出现透明带。皮下气肿及纵隔气肿多能随胸膜腔内气体排出减压而自行吸收，如纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。
7.手术治疗：手术指征为：
(1)交通性气胸持续负压引流1周仍有漏气。
(2)继发性气胸的基础病变需手术治疗。
(3)血气胸保守治疗无效。
(4)开放性气胸。
(5)慢性气胸。
(6)月经性气胸。
【临床路径】
1.气胸诊断：根据症状、体征和X线检查诊断一般不困难，对老年有肺气肿病史的病人，胸片是诊断小量气胸的主要手段。胸膜腔测压可确定气胸，且可有助于判断气胸类型。胸腔气体PO。和PC0：测定也是判断类型的较好指标。
2.病因诊断：除详细病史、全面检查可得到病因诊断材料外，对于无特殊病史且疑为胸膜下肺大泡引起者，胸片上尤其胸部CT片上可直接发现肺大泡的存在。
例题：
1、 急性化脓性心包炎不能出现哪一种体征?( C )
A、脉搏细弱、快
B、静脉压上升
C、血压升高
D、心界扩大
2、 急性脓性心包炎的治疗，错误的是：( A )
A、心包部分切除术
B、全身应用抗生素
C、穿刺抽脓
D、心包切开排脓术
3、 结核性脓胸，肺出现结核病变，治疗方法是：( A )
A、胸腔穿刺排脓
B、脓胸纤维板剥脱术
C、开放引流
D、闭式引流
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