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第五单元 肺炎
一、概述
1、细菌性肺炎是最常见的肺炎。
2、解剖分类：
(1)大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎链球菌;
(2)小叶性肺炎：致病菌主要为肺炎链球菌、葡萄球菌等。
(3)间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。
3、患病环境分类：
(1)社区获得性肺炎致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌;
(2)院内获得性肺炎：G-多见，常见的有绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等
4、非典：大环内酯类和四环素类抗生素治疗有效，β-内酰胺类抗生素无效。
二、几种常见的肺炎
| 肺炎球菌肺炎 （大叶性肺炎） | 葡萄球菌肺炎 （小叶性肺炎） | 肺炎克雷白杆菌肺炎 | 肺炎支原体肺炎 | |
| 发病人群 | 青壮年 | 小孩或年老体弱者 | 老年，营养不良，COPD及全身衰竭者 | 儿童及青年人，肺间质性肺炎 |
| 致 病 菌 | 肺炎链球菌（G+球菌）； 其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生毒素，一般不引起肺组织坏死和空洞，病变消散后肺组织结构和功能大多恢复正常。 | 金葡菌（G+球菌）； 感染途径包括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种 | 肺炎克雷白杆菌（院内获得性肺炎的主要致病菌） | 肺炎支原体 |
| 临床表现 | 淋雨后咳嗽，咳痰（铁锈色）；呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹，肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音； 并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变 | 多急骤起病，寒战，高热（体温多高达39-40度），胸痛，咳痰（黄色脓痰或粉红色乳状脓痰） | 急性起病，高热，咳嗽，咳痰（典型的痰呈砖红色，胶冻状）和胸痛。常伴畏寒，气急、心肌，可早期出现休克 | 起病较缓慢，多有咽痛，咳嗽，发热、头痛、肌痛、等。咳嗽常为阵发性刺激性呛咳。 |
| 实验室检查 | 血白细胞级数升高达（10~20）*109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒 | 白细胞级数增高、中性粒细胞比例增加、可见核左移和中毒颗粒 | 痰直接涂片镜检，可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现 | 凝集试验为诊断支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想 |
| X线 | 大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征 | 肺段或肺叶实变，可形成空洞，或小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔（气液平面） | 肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂（弧形下坠） | 早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象 |
| 治疗 | 1、首选青霉素G。 2、病情稍重者，PG240万-480万U/d,ivgtt,每6-8小时1次；重症及并发脑膜炎者，可增值1000万-3000万U/d，分4次静滴。 | 2，3代头孢，如果耐受则用万古霉素、替考拉宁等。 | 首选三代头孢联合氨基糖苷类抗生素 | 首选大环内酯类，如红霉素，罗红霉素，阿奇霉素 |
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三、真菌性肺炎：治疗首选氟康唑，对耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重症患者宜选择两性霉素B或伏立康唑、卡泊芬净。
四、肺孢子菌肺炎(PCP)：首选SMZ，疗程21天，如果合并明显的低氧血症(呼吸空气时氧分压<70mmHg)，需静脉用药，同时加用糖皮质激素。
例题：
1慢性阻塞性肺病不包括:
A. 慢性支气管炎 B.肺气肿 C.支气管哮喘
D. 支气管扩张症 E. 慢性肺源性心脏病
2慢性阻塞性肺病的共同特征不包括:
A. 肺实质受损害 B.小气道受损害 C.呼气阻力增加 D. 肺组织实变
E. 肺功能不全
3关于慢性支气管炎的发病，下列哪一项是错误的
A. 多种因素长期综合作用 B.起病与感冒密切相关 C.吸烟也是主要病因
D. 与过敏因素无关 E. 病毒与细菌感染使病情加重
参考答案
1~3：EDD
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