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第四单元 呼吸衰竭
一、概念
1、呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)肺换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
2、临表缺乏特异性,确诊依赖于动脉血气分析:在海平面、静息状态、呼吸空气条件下,PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg,并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素,可诊为呼吸衰竭。
二、分类、发病机制
Ⅰ型呼衰 | Ⅱ型呼衰 | |
性质 | 缺氧性呼衰 | 高碳酸性呼衰 |
发病机制 | 肺换气障碍 (通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流) | 肺泡通气不足 |
血气分析 | PaO2<60mmHg ,PaCO2降低或正常 | PaO2<60mmHg,伴PaCO2>50mmHg |
常见疾病 | 严重肺部感染、间质性肺疾病、急性肺栓塞、ARDS | COPD |
4 无论通气/血流比值增高或降低,均影响肺的有效气体交换,可导致缺氧,而无二氧化碳潴留。
5 肺性脑病:二氧化碳潴留可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制,这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍综合征,称为~。
三、动脉血气分析
动脉血气分析三步法
简单地讲,三步法包括:第一步,病人是否存在酸中毒或碱中毒?第二步,酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性?第三步,如果是呼吸性酸/碱中毒,是单纯呼吸因素,还是存在代谢成分?
具体方法如下:正常值PH7.35~7.45,PCO235~45mmHg ,PO280~100mmHg
▶第一步:看PH值,正常值为7.4±0.5。PH≤7.35为酸中毒,PH≥7.45为碱中毒。
PH在7.35~7.45之间为代偿,反之为失代偿。
▶第二步:看PH值和PCO2改变的方向。同向改变(PCO2增加,PH值也升高,反之亦然)为代谢性(不必再做第三步),异向改变为呼吸性(需第三步判断)。
▶第三步:如果是呼吸性的,再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2为40±5mmHg,单纯呼吸性酸/碱中毒,PCO2每改变10mmHg,则PH值反方向改变0.08±0.02。
例如:如果PCO2是30mmHg(降低10mmHg),那么PH值应该是7.48 (增加0.08);如果PCO2为60mmHg(增加20mmHg),则PH值应为7.24(降低2×0.08)。
如果不符合这一比例,表明还存在第二种因素,即代谢因素。这时,第三步就应比较理论上的PH值与实际PH值,如果实际PH值低于理论PH值,说明同时存在有代谢性酸中毒,反之,如果实际PH值高于理论PH值,则说明同时有代谢性碱中毒。需注意,根据公式推算出来的PH值,可以有±0.02的波动。
另一种简单的方法(做题适用)
1、呼吸性碱/酸中毒:看PCO2,>40mmHg为呼酸,<35mmHg为呼碱
2、代谢性碱/酸中毒:看碳酸氢盐,正常值22~27mmol/L, >25 mmol/L为代碱性,< 25mmol/L为代酸(碱少了自然就酸了)
3、AB(实际碳酸氢盐)、SB(标准碳酸氢盐)
AB>SB,酸中毒(CO2多了,酸);
AB
AB=SB<正常值,为代酸;
AB=SB>正常值,为代碱。
例:一呼衰病人,PH7.32,PCO250mmHg ,HCO3- 26mmol/L (结论:呼酸)
四、急性呼衰
1、定义:指患者原呼吸功能正常,由于某些突发的致病因素,使肺通气和(或)换气功能迅速出现严重障碍,在短时间内引起呼衰。
2、临表:呼困、发绀(缺氧的典型表现)、精神神经症状等
3、治疗:
(1)保持呼吸道通畅
(2)氧疗:吸入氧浓度=21+4*氧流量
Ⅰ型呼衰主要是氧合功能障碍而通气功能正常,需高浓度(>35%)给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留;
对于伴有高碳酸血症的急性呼衰(Ⅱ型呼衰),需低浓度吸氧(<35%)。
(3)增加通气量、改善CO2潴留:绝对禁止使用抑制呼吸的药物,如可待因。
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五、慢性呼衰
1、病因中最常见的为COPD。
2、临表:呼困、神经症状(慢性呼衰伴CO2潴留时,随PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象)
3、治疗:氧疗、机械通气、抗感染、呼吸兴奋剂、纠正酸碱平衡失调(纠正呼酸的同时,应注意同时纠正潜在的代碱,通畅给予患者盐酸精氨酸和补充氯化钾)
例题:
1.Ⅱ呼吸衰竭根据以下何种分类:( )
A 病理生理 B 病因 C 起病缓急 D 按血气分析结果 E 是否代偿
2.Ⅰ型呼吸衰竭是指:
A PaO2>60mmHg PaCO2 >50 mmHg
B PaO2>60mmHg PaCO2<50 mmHg
C PaO2>70mmHg PaCO2 <55 mmHg
D PaO2<60mmHg PaCO2<45 mmHg
E 以上都不是
3.Ⅱ型呼吸衰竭是指:
A PaO2<60mmHg PaCO2 <50 mmHg
B PaO2<55mmHg PaCO2 >50 mmHg
C PaO2<50mmHg PaCO2 >50 mmHg
D PaO2<60mmHg PaCO2 >50 mmHg
E PaO2>60mmHg PaCO2 <50 mmHg
参考答案
1.D 2.D 3.D
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