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第十二章 下肢静脉疾病
慢性下肢静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)是指由于下肢静脉系统因静脉返流及静脉阻塞所引起下肢静脉回流障碍所导致的一组临床症候群。又称为下肢慢性静脉性疾病(CVD)，是最常见的周围血管静脉性疾病，据报道在我国人群患病率高达27%，年新发病率为0.5%-3.0%。
CVI的主要病理因素是下肢静脉瓣的关闭不全或功能丧失以及下肢静脉的阻塞所导致的一系列临床症候群，由于静脉瓣膜的损害程度不同以及下肢静脉阻塞的部位、范围不同，其临床症状可以从无明显自觉症状到下肢硬质膜炎、下肢溃疡、水肿等不同的临床表现。
病因
多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员，在农民、理发员、运动员、外科医师等人群及有家族史的人群。
当人体站立时，心脏水平以下的血管内血压比卧位时增高，增高部分相当于从心脏水平以下的血管到心脏的这样一段血柱高度内的水的压力，形成静水压(+102mmHg)，加上肢体远端的动力压(+15mmHg)，这样形成肢体远端静脉内的总压力为+117mmHg，接近于动脉的压力。由于静脉壁明显薄弱于动脉，在这样的压力下如不注意保护，很容易造成静脉壁的扩张，静脉瓣关闭不全，这也是为什么肢体远端更容易产生静脉曲张的原因。
先天静脉壁薄弱、扩张，静脉瓣膜缺陷，后天的静脉腔内压力持久升高以及随年龄老化静脉壁及瓣膜退行性变，都是静脉曲张、CVI产生的主要原因。
静脉瓣膜缺陷理论认为大隐静脉和股静脉连接处瓣膜功能不全，允许血液反流入大隐静脉，导致从大腿到小腿的静脉瓣膜相继关闭不全。根据该理论，静脉曲张的治疗方法是在腹股沟结扎大隐静脉并将大隐静脉剥脱，加或不加小隐静脉剥脱。如果瓣膜回流功能不全是主要因素,则术后不再有静脉曲张。
另一相反的理论认为小腿的一支或数支静脉有病变，使肌肉收缩时血液从压力高和容积增加的深静脉流向浅静脉。久之，浅表静脉扩张，瓣膜的瓣叶分开不能闭合，病变血管中血液逆流，使他的交通支静脉瓣功能不全，则更多部位发生逆流，这些病变逐渐发展到大隐静脉近端，引起大隐静脉、股静脉连接处继发性功能不全。该理论可解释静脉曲张最初的发生部位，和各种方法治疗后出现新的静脉曲张的原因。
新近的研究提示静脉壁遗传性薄弱(缺陷)是静脉扩张的主要原因，随后导致静脉曲张(原发性、特发性静脉曲张)。笔者在手术中发现，静脉曲张患者的患肢在没有出现明显曲张改变的部位，剥离出的静脉血管出现瘤样凸起，很多曲张的静脉除有均匀性血管扩张外，也经常出现局限性彭出或瘤样改变。这可能是静脉曲张难以治愈的本质。
小腿肌泵功能不全。腓肠肌泵主要由小腿肌肉和肌肉间静脉窦组成，收缩是它可以排出超过小腿总容量60%的静脉血，腓肠肌泵功能也受小腿肌肉收缩力、前负荷及后负荷影响。当各种原因引起的腓肠肌泵功能不全时，下肢静脉压升高，就可能导致下肢静脉回流障碍。
CVI的病因分为原发性(66%)、继发性(25%)、先天性(1%)和混合性(8%)。先天性病因特指瓣膜的先天性缺陷，继发性主要是深静脉血栓形成造成的瓣膜破坏，而原发性有明显的遗传倾向。近年来认为静脉壁薄弱是CVI发病的理论占优势。此外长时间站立或负重、妇女妊娠等因素导致静脉压力持久升高也是下肢静脉曲张形成的诱因。
发病机制及病理改变
由于先天静脉壁薄弱，再加上长期血液郁滞，静脉压力增加，早期静脉壁的肌纤维和弹力纤维代偿性增厚，后期肌纤维和弹力纤维萎缩、消失，均为结缔组织所代替，静脉壁常因扩张而变薄，静脉瓣膜的弹性纤维也发生退化。瓣膜虽呈薄膜状，无深静脉炎后瓣膜增厚的迹象，但瓣膜关闭不全，两个瓣叶不能紧密对合，导致瓣膜关闭不全，血流从两个下垂瓣叶之间向下逆流。
深静脉瓣膜关闭不全，血流向远端深静脉逆流，静脉压力增加，静脉管腔扩张，管壁变薄，使毛细血管充血，肢体处于长期水肿状态，淋巴管可继发阻塞，水肿组织纤维化使肢体肿胀更趋严重。持续深静脉高压和穿通支静脉关闭不全使深静脉血液逆流入浅静脉，引起大隐静脉继发性静脉曲张。
下肢血液回流变慢和逆流，造成下肢血流郁滞，血液含氧量降低，毛细血管壁通盘性增加，红细胞渗至血管外，血红蛋白的代谢产物含铁血黄素沉积于皮下，常致足靴区皮肤呈现棕黑色斑状色素沉着。局部组织因缺氧发生营养不良，抵抗力降低，易并发症疹样皮炎、淋巴管和溃疡等。如伴深静脉功能不全会出现水肿。静脉曲张引起的溃疡通常是小而浅表的，多位于内踝上、下区域，很痛，因为神经末梢暴露。在邻近溃疡处可见到或触到曲张的静脉。溃疡可起于硬结，色素沉着、湿疹、轻度创伤后，涉及到深静脉功能不全引起的溃疡常为慢性，经久不愈在看到时范围已较大。
由于下肢静脉曲张，血液回流变慢和逆流，造成下肢血流郁滞，易导致静脉内膜损伤，诱发血管内凝血，形成血栓，导致浅静脉、肌间静脉内血栓形成，甚至造成深静脉血栓形成 (DVT)，造成血栓性静脉炎，及血流障碍，进一步加重肢体静脉的回流障碍。
静脉高压，导致白细胞沉积、活化并释放出毒性物质，导致微循环与皮肤伤害，这些损伤早期会使红细胞的分解产物与蛋白质渗漏至真皮层中，继而其释放出的化学物质成为了有力的白细胞趋化因子，吸引更多的白细胞聚集，并开启了慢性炎症过程。从而形成各种下肢慢性静脉性疾病(CVD)的变化多样的皮肤损害甚至溃疡。
临床表现：
CVI的主要临床表现包括：浅静脉扩张或曲张;腿部沉重、乏力、胀痛或疼痛;下肢浮肿;皮肤损害(色素沉着、脂质硬化、湿疹)及已愈合或活动性溃疡等。其中80%以上的CVI患者以下肢浅静脉曲张为主要的临床表现，20%～25%出现皮肤损害，其中12%有已愈合或活动性溃疡。
疾病涉及的范围可以是浅静脉、交通静脉、深静脉3个系统之一或整个下肢静脉网络;起因为原发性或继发性;主要的血流动力学改变是下肢主干静脉高压及由此引起的皮肤微循环障碍，可由静脉逆流，或近端阻塞，或两者兼有导致上述病理生理改变。CVI发病机制的复杂性，造成临床表现多样性。
临床症状可由有轻微的下肢沉重、酸张等症状而无静脉病体征，到毛细血管扩张、网状静脉扩张、浅静脉曲张静脉性水肿、皮肤改变，直至皮肤改变加活动期溃疡等不同而的错综复杂的临床表现。
CVI浅静脉曲张的改变主要表现包括：毛细血管扩张、网状静脉扩张( reticular vein)，突出肢体表面的静脉交通支扩张;足跖环形静脉曲张( corona phlebectatica)、浅静脉不同程度的扩张，其中包括大隐静脉主干凸出肢体表面的扩张。浅静脉扩张的程度由直径1-2mm至10-20没mm不等，部分病人可出现直径大于20mm的静脉瘤样扩张。
CVI的皮肤损害表现非常复杂包括：下肢水肿，湿疹，色素沉着，白色萎缩症，皮肤脂肪硬化症( lipodermatosclerosis, LDS)以及其引起的关节强直，细血管扩张( telanglectasia)，静脉性溃疡( venous ulcer)等。
浅静脉血栓形成及血栓性浅静脉炎，浅静脉内血栓形成，受累分布区疼痛、灼热、皮肤红斑，索条状物。(肌间静脉血栓形成及深静脉血栓形成DVT等另述)
自觉症状可由早期的肢体酸张、沉重，发展至下肢疼痛、肿胀、行走困难等。晚期由于溃疡、感染反复发作，会导致肢体功能丧失及全身的并发症。
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诊断和检查
一般检查
1.病史中注意询问有无职业、家族史、妊娠与发病的关系，有无胸部或腹部慢性疾病、下肢外伤史，有无深静脉炎或深部静脉血栓形成，了解其发生的时间与症状(下肢沉重、小腿隐痛、易疲倦、水肿和出血)，以及与站立、行走和卧床休息的关系，过去治疗的情况与效果等。
2.详查全身有无其他疾病，腹内有无肿块(尤其应注意有无盆腔肿瘤)，是否妊娠，局部有无血管杂音等。
3.用常规方法检查病变是在大隐静脉或小隐静脉，一侧或两侧，曲张程度如何，大隐静脉瓣功能是否健全，深静脉是否通畅，深浅静脉间交通支静脉瓣功能是否健全。
4.检查患肢有无水肿、色素沉着、溃疡、湿疹和急性炎症现象。
5.注意与动静脉瘘及深静脉血栓性静脉炎所引起的曲张静脉相鉴别。
特殊检查
1. 彩色多普勒显像超声：可显示深浅静脉的形态，血流状况，静脉血管的直径，静脉瓣的反流状况，静脉内血栓情况，甚至能看到某些静脉瓣膜的形态。是下肢静脉血管主要的检 查手段。
2. 多普勒超声：适合于大隐静脉这类较深临床无法观察到的病变，有助于确定静脉疾病的分布范围，监测下肢静脉的功能，协助临床制定治疗方案，评价非手术及手术治疗的效果。是临床必要的检查手段之一。
3. 下肢静脉造影：静脉造影不能反映静脉病血流动力学改变，且有创伤、不宜重复等局限。因此，原则上应将下肢静脉造影作为彩超的补充手段 。
4. 必要时可用CT、核磁协助诊断。
5. 下肢静脉瓣膜功能试验亦即屈氏试验(Brodie-Trendelenburg试验)，深静脉通畅试验亦即潘氏试验(Perthes试验)和穿通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：作为下肢静脉疾病的检查方法至今已有近百年。下肢静脉瓣膜功能试验能判定隐股静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜功能是否完善，以及交通静脉有无功能不全，但不能说明大隐静脉曲张是原发性还是继发性，因此无法判明病因。深静脉通畅试验虽可判断深静脉是否通畅，但即使证明深静脉回流受限，也不能确定病变部位、范围和程度;即使证明深静脉回流通畅，也不能排除深静脉倒流性功能不全的可能，更不用说有时会出现假阴性或假阳性。
鉴别诊断
下肢静脉功能不全应注意与以下疾病相鉴别：
1. 先天性静脉畸形肢体肥大综合征(Klippel-Trénaunay syndrome，KTS)，是一种复杂的先天性血管发育异常疾病。临床以深部和(或)浅部静脉发育畸形、曲张，皮肤血管瘤(痣)，骨骼和软组织过度生长等三联征为特征。少数病例可伴有肢体软组织海绵状血管瘤和内脏器官的血管瘤，个别患者可并发动脉病变。
2. 髂股静脉压迫综合征(Iliac vein compression syndrome -IVCS) 泛指在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，导致管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。由此能引发肢体深静脉血栓形成(Deep-Vein Thrombosis-DVT)、静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism- VTE)、静脉血栓后综合征(Post Thrombotic Syndrome–PTS)、患肢静脉曲张等。
3. 布-加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)由肝静脉流出道阻塞所引起，阻塞可发生于从小肝静脉(Hepatic veins，HV)至肝后段下腔静脉(Inferior vena cava，IVC)入右心房口处的任何部位 。主要为下腔静脉阻塞症状和/或门静脉高压症状，表现各不相同，包括有：下肢浅静脉曲张、活动后足踝部肿胀、下肢肿胀色素沉着、慢性溃疡、腹部不适或疼痛、上消化道出血、黑便或顽固性腹水黄疸等。
4. 盆腔肿物、腹水等因素导致的下肢静脉回流障碍。
预防
在研究下肢静脉功能的保护问题之前，我们要熟悉以下几个问题：
1. 下肢静脉承受的压力：以平均身高为1.7米计算，直立时心脏的位置大
约高度为1.4米，足部静脉的总压力为+117mmHg，也就是说静脉腔内的压力接近于正常人动脉的收缩压，在静脉壁明显薄于动脉壁的情况下，静脉内压力造成静脉壁扩张，同时导致静脉瓣膜关闭不全。如果同时合并其他造成静脉内压力增高的因素，如腹压增高，负重等因素，就会加速这种破坏的过程。
2. 肌泵的作用：腓肠肌泵主要由小腿肌肉和肌肉间静脉窦组成，收缩是它可以排出超过小腿总容量60%的静脉血。腓肠肌和静脉瓣膜密切配合，形成了肌泵的作用，肌泵的作用就像一个唧筒一样，将肢体远端的血液在对抗重力作用的情况下被送回左心房。肌泵的作用极大的减轻了肢体远端静脉内压力，防止了下肢的静脉血淤积，改善下肢的血液循环，是整个机体血液循环的重要组成部分。
3. CVI的诱发因素：除了遗传因素导致的静脉壁薄弱和静脉瓣膜发育不全，下肢静脉压力增高(久站、久坐、负重、妊娠、盆腔肿物、腹压增高)，缺乏运动(腓肠肌无力)，都会导致下肢静脉回流障碍。随着年龄增大，静脉血管壁的弹性减退，静脉瓣膜的松弛，下肢肌肉萎缩，皮下筋膜张力减退等因素影响下肢静脉回流。以及由于吸烟、饮酒、高脂血症都会导致血管壁弹性、功能下降，从而导致静脉瓣膜出现不同程度的反流，诱发CVI。
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根据前面谈到的因素，我们基本上能够明确预防CVI的注意事项。首先要改变不良的生活习惯，加强运动，特别是注意要经常散步，加强腓肠肌的收缩力;避免长时间站立，久坐，长时间站立或久坐工作时，要间隔1个小时走动一会儿，或做5-10次的抬脚跟活动，增加腓肠肌的活动，减低下肢静脉压力。对于长久站立工作和负重的工作的职业人员，建议工作时穿弹力袜保护。对于有家族史的人群除注意以上事项外，建议散步，逛商场，旅游时穿弹力袜对下肢静脉进行保护。
疾病早期的治疗
疾病早期是指虽然有临床症状，但不明显，没有明显的CVI指征，根据CEAP分级属于C0级。这一阶段的患者往往有下肢或跨以下的沉重感，酸胀感，由于缺乏静脉疾病的体征，很多人将症状归咎于体能的下降或膝关节疾病。下肢皮下毛细血管的出现，及下肢皮肤色素沉着，湿疹的出现可以提示CVI的存在。应通过下肢静脉功能的测定或血管彩超协助确诊。
这一阶段有相当数量的患者群，应尽早确诊，尽早治疗，防止疾病进一步发展。
治疗方法在于：提倡多运动，特别是散步运动，防止肢腓肠肌过早无力、萎缩;改掉不良的生活习惯，保护血管的功能;弹力袜保护，协助腓肠肌的收缩而产生的肌泵功能;适当配合药物治疗。
治疗
CVI的治疗：按照我国国内老师制定的CEAP改良标准，C1期的患者可以采用弹力袜配合药物治疗。C2、C3期患者除了有手术禁忌证的患者均应接受手术治疗。手术原则为阻断静脉逆流。手术范围应包括：浅静脉主干，交通静脉及扩张的侧枝静脉。传统的高位结扎、剥脱术，及现代化的多元化微创治疗技术都能有效的治疗和改善CVI。 深静脉瓣膜功能不全，现有的各种手术术式都存在缺陷，对改善症状效果不能令人满意。DVT的治疗，发病早期的溶栓治疗(局部置管溶栓)有一定疗效;取栓术复发率较高。积极地预防DVT的发生是各个学科医护人员的责任。DVT彻底治愈，目前仍有较大困难。
例题：
1、下肢静脉曲张的临床表现( )
A、大腿内侧及小腿外侧静脉曲张
B、大腿内外侧静脉曲张
C、全下肢内后侧静脉曲张
D、下肢内侧和小腿后侧静脉曲张
E、大腿内、外侧静脉曲张并向腹壁延伸
2、假性动脉瘤为( )
A、血管壁全层局部扩张
B、血管壁部分由纤维组织构成的局部扩张
C、动脉粥样硬化性动脉瘤
D、检查时有震颤并可听到连续性杂音
E、压迫动脉瘤出口部出现血压升高，脉压缩小及脉率缓的现象
3、血栓闭塞性脉管炎的特征是( )
A、没有间歇性跛行 B、游走性血栓性浅静脉炎
C、累及内脏 D、肢体皮肤正常
E、与酒精中毒有关
参考答案
1.D 2.B 3.B
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