2017年临床助理医师考试心血管系统第十一章休克考点精讲

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　　第十一章 休克

　　昏迷程度的评估

　　格拉斯哥昏迷程度指数(Glasgow coma scale ,CCS)是根据患者眼睛、语言以及运动对刺激的不同反应给予评分，从而对患者的意识状态进行判断。

　　三个部分的分数相加昏迷指数总分满分为15分，最低为3分。一般认为7分以下可判断为昏迷，分数越低昏迷越深。头部外伤病患的昏迷指数，13~15分病情为轻度，9~12分为中度，8分或更低是严重头部外伤。

　　休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介质是休克的特征，因此恢复对组织细胞的供氧、促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。现代的观点将休克视为一个序贯性事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征(multi-ple organ dysfunction syndrome,MODS)或多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)发展的连续过程。因此，应根据休克不同阶段的病理生理特点采取相应的防治措施。

　　休克的分类 休克的分类方法很多，休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。按照血流动力学改变特点分为：

　　⑴低血容量性休克：其基本机制为循环血容量的丢失，如失血性休克。

　　⑵心源性休克：其基本机制为心脏泵功能衰竭，如急性大面积心肌梗死所致休克。

　　⑶分布性休克：其基本机制为血管收缩、舒张调节功能异常，血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力降低、正常或增高。感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。

　　⑷梗阻性休克：其基本机制为血流受到机械性阻塞，如肺血栓栓塞症所致休克。

　　休克指数常用脉率/收缩压(mmHg),帮助判断休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克;>1.0~1.5提示有休克;>2.0为严重休克。

　　休克的临床表现和程度

　　中心静脉压(CVP)

　　中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP的正常值为0.49~0.98kPa(10cmH2O)。当CVP<0.49kPa时，表示血容量不足;高于1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全、静脉血压床过度收缩或肺循环阻力增高;若CVP超过1.96kPa(20cmH2O)时，则表示存在充血性心力衰竭。

　　多器官功能障碍综合征不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭。

　　出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

　　成人每日消化道出血>5~10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50~100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250~300ml可引起全身症状。出血量超过400`500ml,可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。血压和心率是关键指标。

　　诊断要点

　　(一) 症状与体征

　　创伤后由于组织毁损及失血可导致休克。一般休克可分为轻度休克、中度休克、重度休克。

　　1. 轻度休克 伤员失血量约为全身血容量的20%左右时，伤员意识仍可处于清醒状态，定向能力尚好，但有时可出现激动甚至意识可出现模糊。瞳孔大小、对光反应正常。脉搏较正常快，约100次/分左右，脉搏强度仍正常或稍低。平卧时仍可见颈动脉充盈。以手指压迫前额或胸骨部位的皮肤引起苍白可在5s以上才恢复。血压可保持在正常范围或稍低，脉压可较正常值(30-40mmHg)稍低。尿量约6-8ml/10min(36-50ml/h).

　　2、中度休克 伤员失血量约为全血量的35%左右，伤员烦躁不安，诉口渴，呼吸急促，有时说话较含糊，回答问题反应慢。瞳孔大小及对光反应仍正常，脉搏已明显增快，约120次/分或更快，但脉搏强度较弱。颈动脉充盈不明显或仅见充盈形迹。肢体末端厥冷。收缩压70-90mmHg.尿量仅4-6ml/10min(24-30ml).。

　　3、重度休克 伤员失血量可达全身血容量的45%y以上。伤员意识常已模糊，丧失定向能力，无法正确对话，也可处于昏迷状态。瞳孔大小仍可正常，但也可扩大,对光反应迟钝。脉搏快而弱(>120/分钟)，不易数清。颈动脉不充盈，前额或胸骨部位的皮肤压迫后始终苍白，肢端厥冷范围向近端扩大，冷汗。收缩压70mmHg以下或不易测得，脉压进一步缩小。尿量则更少(<3ml/10min或小于18ml/H)甚至无尿

　　超过50%的失血量可认为是极重度休克，脉搏难以触及，无尿，昏迷重度发钳。

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　　(二) 辅助检查

　　严重的创伤伤员休克发生率较高，而休克常是导致多器官功能不全功能或衰竭的主要原因。特别在野战或灾害事件条件下伤员众多，对存在或可能存在休克的伤员必须进行有计划、有目的的检测，以便及时判定伤情，作出诊断和治疗，使其转危为安。需进监测的主要有神志、心血管功能、肾功能及出凝血系统功能等。

　　1、 神志 对无颅脑损伤的休克伤员也应定时观察和检查神志，包括神志是否清醒，反应是否灵敏、迟钝或无反应。通过对话可观察其理解和思维能力的变化。如果神志呈现进行性恶化，说明休克严重程度不断加重，即应及时予以全面检查和复苏。

　　2、 平均动脉压 一般情况下应定时测量休克伤员的动脉压。因为血压的变化可直接反映休克的恶化或好转。有条件时可采取定时充气测量动脉血压并自动显示所记录的血压。

　　3、 中心静脉压 严重的创伤休克下应定时测量休克的动脉压。因为血压的变化可直接反应血流动力学状态。一般以选择上腔静脉为好，可从头静脉切开插管至上腔静脉，也可采用锁骨下静脉或颈静脉穿刺插管至上腔静脉。必要时也可经股静脉。髂静脉插管到下腔静脉的横隔水平进行检测。

　　中心静脉压以右心房水平为准，或以第四肋间腋中线为其体表的标志测得的压力，中心静脉压正常值为15~20cmH2O。制约中心静脉压的因素有：

　　1、 血容量 2、静脉血管张力 3、有右心室排血量 4、胸腔、心包内的压力

　　4、 静脉回心血量。低于2-5cmH2O时常显示有心充盈欠佳或血容量不足，高于15-20cmH2O常提示右心功能不全或者右心负荷过重。

　　液体复苏 选用何种液体复苏休克，目前比较一致的看法是晶体液与胶体液两者兼补为宜。单纯葡萄糖液或生理盐水不能作为扩容剂，单纯输注葡萄糖液可导致脑、肺水肿，高血糖，低钾。低钠血症。而单纯输注生理盐水可导致高氯血症，加重酸中毒。平衡盐液及高渗盐水则有较好的效果。但也不能单纯使用，应及时输血及补充胶体等。

　　(1)平衡盐液(乳酸钠林格液) 配方为氯化钠6g, 氯化钾 0.3g, 氯化钙 0.2g, 乳酸钠 3.1g 加注射用水至10000ml.。由于其渗透压，电解质，缓冲碱含量及pH值与血浆相似，因此是一种有效的维持循环量，提高血压，降低血粘度，增加血液流速，改善微循环防止不可逆性休克的溶液。但不能代替输血。单纯输注平衡盐液以抗休克，最后导致血红蛋白急剧下降，对危重伤员是不利的，必须及时输血。特别是在高原条件下应严格掌握输注量及输注速度，监测肺动脉压楔压，及时输血，以防止肺水肿，脑水肿的发生。

　　2)高渗氯化钠 近年来国内外使用高渗氯化钠(7.5%氯化钠)用于失血性休克的急救效果，其特点是输注量少，仅4ml/kg,提升血压效果好，心率缓慢，尿量增加，神志恢复清醒较快。输入250ml其效果相当于等渗液2000ml的复苏效果。其左右机制为输注后事血浆渗透天压明显升高，从而把组织间隙及肿胀细胞内的水吸出，扩充血容量，改善微循环及脏器灌流，增强心功能，特别在高原使用时不易发生肺、脑水肿的 并发症。输注高渗氯化钠抗休克存在的缺点是有少数病例输注后出现凝血功能障碍导致出血倾向，注意监测凝血参数。

　　3)血浆代用品 常用为右旋糖酐和羟乙酰氨基淀粉两种主要用于提高胶体渗透压和维持血容量，无携氧能力。

　　例题：

　　1. 有效循环血容量是指：

　　A. 从左心室每分钟排出的血量

　　B. 从上腔或下腔静脉同到右心房的血量

　　C. 单位时间内通过心血管系统循环的血量

　　D. 从右心室排到肺动脉进行气体交换的血量

　　E. 在大动脉内进行循环的血量

　　2. 各类休克共同的病理生理基础是：

　　A. 对血压急骤下降引起的反应

　　B. 有效循环血容量锐减及组织灌注不足

　　C. 外周血管收缩

　　D. 神经系统剧烈反应

　　E. 外周血管扩张反应

　　3. 失血性休克代偿期估计失血量为：

　　A. 400 ml以下

　　B. 600 ml以下

　　C. 800 ml以下

　　D. 1000 ml以下

　　E. 1200 ml以下

　　参考答案

　　1.C 2.B 3.C

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