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第十九章 不孕症
一、定义
不孕症：婚后正常性生活
同居、未避孕 2(1)年
原发不孕：婚后从未受孕
继发不孕：曾经怀孕以后又不孕
不孕症的发病率
50年代：20～40岁妇女不孕症患病率约为15%
70年代未到80年代初：美国19～49岁的不孕率仍为15%左右，澳大利亚不孕率为10%～12%
1976～1985年上海计生所：6.89%， 贫穷地区的不孕率高于东部经济发达省市
80年代中末期 WHO 25个国家的33个研究中心：发达国家5%～8%，发展中国家一些地区不孕症的患病率可高达30%
二、不孕原因：
影响卵巢正常排卵;
精液及精子质与量的异常;
卵子与精子不能在输卵管内成为受精卵或不能进入子宫腔内正常着床等。
据调查男性因素约占40%，女性因素占60%，其中以输卵管及卵巢因素占多数。
(一)女性不孕因素：
1.不排卵
(1)卵巢病变如先天性卵巢发育不全，PCOS，卵巢功能早衰，功能性卵巢肿瘤，卵巢子宫异位症
(2)HPO轴功能紊乱，引起无排卵性月经，闭经等
(3)全身性疾病如重度营养不良，甲状腺功能亢进影响卵巢功能导致不排卵。
2.输卵管因素：最常见输卵管具有运送精子，摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的作用。任何因素影响输卵管这些功能时，均可导致不孕。如输卵管发育不全，各种输卵管炎引起的输卵管阻塞。
3.子宫因素：子宫先天畸形，子宫黏膜下肌瘤均可造成不孕或孕后流产;子宫内膜炎，内膜结核，内膜息肉，宫腔粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。
4.宫颈因素：宫颈黏液量和性状与精子能否进入子宫腔关系密切。雌激素不足或宫颈管感染时，都会改变黏液的性质，影响精子活力和进入数量。宫颈息肉，宫颈肌瘤能阻塞宫颈管影响精子穿入，宫颈口狭窄也可造成。
5.阴道因素：阴道损伤后形成的粘连瘢痕性狭窄或先天性无阴道，阴道横隔，处女膜无孔，都能影响性交并阻碍精子的进入。严重阴道炎时，大量白细胞消耗精液中的能量物质，降低精子活力，缩短其生存时间而影响受孕。
6.免疫因素(1)同种免疫As-Ab(2)自身免疫 透明带自身抗体。
(二)男方不孕因素
1.精液异常：
2.输精障碍：输精管堵塞
3.性功能异常:
4.免疫因素：自身产生抗精子抗体
三、检查与诊断
男女双方全面检查
(一)男方检查 询问既往有无慢性病如腮腺炎，结核等;了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液检查。
精液检查 正常精液量为2-6ml，平均3-4ml pH为7.5-7.8，在室温中放置20分钟完全液化，精子数>6000万/ml，活动数》60%，异常精子<20%则认为有生育能力;若精子数为2000万-6000万/ml，则生育力差;若少于2000万/ml，则生育力极差。
(二)女方检查
1.询问病史 结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史(有无结核病内分泌疾病)，家族史(有无精神病，遗传病)，对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等。
2.体格检查：注意第二性征发育情况，内外生殖器发育情况，有无畸形，炎症，包块等并排除甲状腺，垂体，肾上腺皮质疾病。
3.女性不孕的特殊检查
(1)卵巢功能检查。
(2)输卵管通畅试验：子宫输卵管造影可明确阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫粘膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核病变。
(3)性交后精子穿透力试验。
(4)宫颈粘液，精液结合试验。
(5)腹腔镜检查 适于上述检查均正常者，可直接观察子宫，输卵管，卵巢有无病变或粘连;并可在直视下确定输卵管是否通畅，电凝破坏子宫内膜异位结节;约有20%患者通过腹腔镜可以发现术前未能诊断的疾病。
(6)子宫镜检查:了解子宫腔内情况，能发现宫腔粘连，粘膜下肌瘤，内膜息肉，子宫畸形等，对找出不孕症的原因有一定实用价值。
不孕检查步骤
不孕症一线检查：
排卵检查 黄体期孕酮>10ng/ml
Day3 FSH
精液检查
输卵管通畅性检查：HSG
不孕症二线检查：
腹腔镜
性交后精子穿透力的检查
内膜活检
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四、治疗
不孕症病因治疗
1.女方
1)一般治疗：对因治疗，心理治疗
2)排卵障碍：药物诱导 + B超监测
3)输卵管因素：输卵管药物注射、输卵管成型术 (管径>20mm预后不好)
4)宫颈粘液因素：雌激素，宫腔内人工授精(IUI)
2.不孕症的治疗
1)药物促排卵
Clomiphene Citrate (CC)氯米芬
排卵率：70%-80%, 妊娠率：30%-40%50mg, QD, 月经第 5-9 天，3-6 个疗程，剂量增加与激素水平无关，仅与病人体重有关，注意过度刺激综合征
2)CC50mg/d,50%有效,100mg/d,另外25%有效
最高可达250mg/d,少用可加用HCG,dexamethasone(高雄),甲状腺激素(甲低)
3)失败原因：卵子质量，子宫内膜因素，宫颈因素
4)促性腺激素：
hMG (Pergonal, Humegon, 国产 hMG)尿促性素，含FSH和LH各75U
FSH (Metrodin, Pure-FSH, recombinent-FSH)
一支，QD， 月经第3-5天，疗程3-6 个月
B 超监测，有条件者可测血 E2、LH、尿 LH
排卵率高，妊娠率高，流产率高，多胎率高，OHSS 率高。
用于：低内源性雌激素,低促性腺激素
PCOS CC治疗失败
不明原因不孕
内膜异位早期
IVF
5)CC+HCG
PCOS：low-dose FSH 高妊娠率,低多胎率 (40% versus 20%)
3.输卵管慢性炎症及阻塞的治疗
(1)口服活血化淤中药,物理治疗
(2)输卵管内注射药液
(3)输卵管造口术与输卵管吻合术或输卵管子宫移植术
4.人工授精AIH,AID
5.体外授精与胚泡移植 IVF-ET既试管婴儿
6.配子输卵管内移植GIFT
7.宫腔配子移植
例题：
1.月经周期为28天的妇女，要取子宫内膜活检测定是否有排卵，最好在周期的第
A. 7～9天
B. 11～12天
C. 13～15天
D. 17～19天
E. 26～27天
答案：E
2.女,30岁,结婚5年未孕,经量减少2年,伴下腹坠胀,既往肺结核史,妇科检查：子宫后倾屈,活动受限,形状不规则。双附件区可触及形状不规则包块,质硬,表面不平,下列哪项无助于诊断
A.诊断性刮宫
B.腹部X线摄片
C.子宫输卵管碘油造影
D.宫腔分泌物结核菌素培养
E.基础体温测定
答案：E
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