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第十七章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病
第一节 子宫内膜异位症
子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高，是常见妇科疾病之一。在妇女人口中的确切发病情况仍不清楚，文献报道的发病率多数是在住院手术病例的基础上计算出来的。在妇科剖腹手术中，约5%~15%患者发现有此病存在。以30~40岁生育年龄妇女居多。异位子宫内膜可出现在身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢，约占80%，还可侵及宫骶韧带，子宫下部后壁浆膜等。
绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故内异症是激素依赖性疾病。
一、发病机制
尚未完全阐明。
子宫内膜异位症不仅在妇科范围内，就是在整个人体当中，也是一个奇特的病理生理现象。
为什么一种组织，形态上完全是良性的，却可以离开原属的器官，在盆腔甚至全身各个部位生产发展?
50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：
1.子宫内膜种植学说：
于1921年Sampson最早提出，又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。这一学说经历了几个必须的关键的验证。
1)经血逆流“必须”确实发生;
2)子宫内膜细胞“必须“能够通过输卵管;
3)从子宫腔输送出去的内膜细胞“必须“能够存活，如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症。
从而目前内膜种植学说已为人们所公认。
2.淋巴及静脉播散学说：
经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，如胸腔，脐部及四肢等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。
3.体腔上皮化生学说：
人体的一些组织并不是一成不变的。在某种因子如炎症，激素等的刺激下，一种细胞可以转变为另一种细胞，甚至产生相应的生理功能，这就叫做化生。卵巢生发上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症和持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织，以致形成子宫内膜异位症。此学说提出很早，至今尚无足够的事实支持证明其说。
有人反驳：
1)如果体腔上皮可以化生为子宫内膜，则男性也应有同样的现象，可至今却从无这样报道。
2)胸腔及腹腔均来源于体腔上皮，如盆腔子宫内膜异位症系化生而来，则胸腹腔亦应常见，但实际上极少发生。
3)异位症从不发生先天性无子宫内膜的妇女，甚至青春期的女性虽有内膜，但因其没有功能，也从无异位症发病。
二、病理
主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物。
卵巢最多见，约80%患者病变累及一侧卵巢，50%患者同时波及双侧卵巢。(卵巢巧克力囊肿)。其次为宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段，这些部位处于盆腔后部低处，与经血中的内膜接触机会多，也是异位症好发部位。早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连，甚至穿透直肠粘膜，误诊为直肠癌。异位内膜可累及宫颈、卵管等部位。
在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应诊为子宫异位症。
三、临床表现(重点)
因人而异，因部位不同症状不同。20%患者无明显不始症状
1.痛经和持续下腹痛
痛经是异位症患者的典型症状，多随局部病变加重而逐年加剧。
痛的特点：从经前开始，经期第一日最剧，逐渐减轻至经后 消失。
痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至会阴、肛 门及大腿。
痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，而与病变部位有一定关系。
如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经，相反如病灶位于神经纤维丰富的致密组织中，子宫直肠窝和宫体韧带，有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状。
2.月经失调
15%-30%患者月经过多,经期延长或经前点滴出血是异位症患者的常见症状。月经失调可能与卵巢无排卵、黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。
3.不育
约1/3不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶。而异位症患者不孕率高达40%。重度异位症不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出、摄取和受精卵运行。但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚。
4.性交痛
多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，性交时由于碰撞及子宫收缩和向上提升而引起疼痛,月经来潮前性交痛更为明显。
5.其他特殊症状
决定于病灶的部位。如侵及直肠粘膜，有便血;侵及膀胱排尿频、痛、血尿等症状。刀口疤痕处异位，经期包块增大、痛，经后缓解。而卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症，症状类似宫外孕破裂型。
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体征：
子宫内膜异位症的体征和症状一样，个体之间差别很大。除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无特殊所见。
典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定，若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤，宫体可有不同程度的增大。子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节。
卵巢是异位症好发部位，在子宫一侧或双侧常可触及囊性、表面光滑、厚壁的肿物，有轻触痛。若病变发生在腹壁切口、脐部、宫颈、阴道后穹隆等浅表部位或窥视时容易看见的部位，可在局部看到紫蓝色结节。
四、诊断
在腹腔镜应用以前，异位症术前诊断率在有经验的妇科医生大约为75%，经验不足的医生仅为20%，误诊或失诊的关键是对本病的认识不足。
在育龄妇女有进行性痛经和不孕史，盆腔检查发现有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症没有特异性的实验室检查方法，某些诊断措施有帮助，特别是腹腔镜检查和组织病检。
1)B超：它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、和形状。由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯靠B超确诊。
2)腹腔镜检查：是诊断异位症最佳方法，因可直接看到病变，又可得到活体检查的标本。是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段。
3)血清CA125测定：卵巢癌相关抗原可升高，随期别增加而上升。
五、鉴别诊断
1)卵巢恶性肿瘤：腹痛、腹胀为持续性，病情发展迅速，除盆腔包块伴腹水，CA125明显增高>200u/ml。
2)盆腔炎性包块：有急性盆腔感染和反复感染发作史，腹痛伴发热，抗炎治疗有效。
3)子宫腺肌病：痛经症状与内异症相似,甚至更剧烈.子宫多呈均匀性增大,质地较正常子宫硬。经期检查时，子宫压痛明显。
六 临床分期
分为I、II、III、IV期
七、预防
1.防止经血逆流：对经血潴留者及时手术治疗，经期一般不作盆腔检查，急需时?避免挤压子宫。
2.避免手术操作引起的子宫内膜异位症：
A.剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野;
B.缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层;
C.关腹腔前：洗净腹壁切口;
D.月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验;
E.人流负压吸引时，吸管应缓慢拔出，防止腔内外压力差过大，血液及内膜被吸入腹腔内。
3.药物避孕：有人认为长期服用避孕药抑制排卵，可促使子宫内膜萎缩和经量减少，而减少逆流之机会。
八、治疗
原则参考年龄、症状轻重，病变部位和范围以及对生育要求全面考虑。
症状轻微者采用非手术疗法。
有生育要求的轻度患者先行激素治疗，病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术。
年轻无继续生育的重度患者采用保留卵巢功能手术，症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术。
(一)非手术疗法：
1.随访观察：适用于病变轻微、无症状或轻微症状者，一般可每数月随访一次 如痛可用消炎痛观察。
2.药物疗法：主要有假孕疗法和假绝经疗法。
1)假孕疗法：1956年kistner首先发表应用孕酮和雌激素模拟孕期变化，使异位内膜出现蜕膜样变，局限性坏死和腺体萎缩消退，称为假孕疗法。
常用药物：1960年合成高效孕激素使效果增强。
18—甲基炔诺酮0.3mg，炔雌醇0.03mg，连用6~12个月，近期有效率70%~80%，受孕率20%~40%，失败率68%左右。
安宫黄体酮20mg~30mg，连续服用6个月。
18—甲基三烯炔诺酮(gestrinone)内美通(Nemestran)通过抑制垂体促性腺激素，使CH及FSH下降，进一步抑制卵巢功能，导致血内E2水平降低。另一方面直接抑制子宫内膜及异位病灶，导致闭经。用药量：每周二次，每次2.5mg，六个月一疗程。副作用为男性化表现。也有因雌激素低引起的潮热、乳房缩小等症状。
2)假绝经疗法：(pseudo menopause therapy)
达那唑( danazol)为合成的17a—乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用。此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故将达那唑治疗称为假绝经疗法。
适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者。用量每日口服400mg，持继服药六个月。副反应，男性化表现，多能耐受。应自月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜。促性腺激素释放激素激动剂(GnRh-a)
长期连续服用GnRh-a，垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故又称此疗法为“药物性卵巢切除(medical oophorectomy)。
剂型两种：鼻腔喷雾剂和皮下注射针剂。
用量：喷雾剂一次200~400mg，每日三次。
皮下注射100 mg，每日一次。
连用六个月，副作用为低雌激素的绝经肌症状。
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(二)手术治疗：
保留生育功能手术：适用年轻有生育要求妇女和药物治疗无效者。尽量切除病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件。
腹腔镜手术：妊娠率达59%，比剖腹术后妊娠率52%要高。
保留卵巢功能手术：适用于年龄在45岁以下，无生育要求。切除子宫及病灶，至少保留一侧或部分卵巢。但有复发之可能。
根治性手术：适用45岁以上近绝经期的重症患者。将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除。术后3~6个月可补充E-P激素药物，预防骨质疏松状及减轻绝经后症状，过早补充性激素不利于消除残存的异位病灶。
鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾，制定治疗方案较为困难，故在治疗前最好给病人及其家属说明内膜异位症的特点，患者的具体病情，不同处理方案的利弊以及选择，以便病人理解配合治疗，从而获得较满意的疗效。
第二节 子宫腺肌病
当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于40岁以上的经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，约15%患者合并内异症。
一、病因
不清。有学者认为可能与高水平雌激素刺激有关。正常情况下，子宫内膜基底层有组织内膜而向基层内生长的能力。当体内雌激素水平增高时，不但子宫内膜过度增生，并向肌层内扩散。
扩散方式有两种：
1直接由内膜基底层向肌层内生长，对孕激素不呈分泌反应。
2经过淋巴管和血管向子宫肌层内扩散，对孕激素有明显的分泌期反应。
二、病理
大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和微囊腔。
少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤(adenomyoma)“，周围无包膜存在，剥出困难。
镜下：肌层有子宫内膜腺及间质。因对孕激素不敏感，故异位腺体常处于增生期。
三、临床表现及诊断
发病年龄多在30岁以上的经产妇。继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。
四、治疗
参考病人症状和年龄。
消炎痛对症治疗后可缓解。
近绝经期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。
高效孕激素和假孕疗法无效，假绝经药物是否有效有待于进一步临床验证。
重点
子宫内膜异位症的临床特点
子宫内膜异位症的的非手术治疗及手术治疗
练习题
1.原发性痛经的主要机理是 (答案：D)
A.雌激素升高B.孕激素升高 C.雄激素升高D.前列腺素升高E.促性腺激素升高
2..女，30岁。继发不孕伴痛经2年。妇科检查：宫颈光滑，子宫后位，正常大小，粘连固定，经阴道后穹隆扪及触痛结节。应诊断为(答案：B)
A.慢性盆腔炎B.子宫内膜异位症C.卵巢癌 D.子宫腺肌病E.盆腔瘀血症
3.经产妇，40岁。近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需服强止痛药。查子宫均匀增大如孕8周，质硬，有压痛，经期压痛明显。
1)痛经逐渐加重的原因，最可能的是(答案：B)
A.功能性痛经B.子宫腺肌病 C.子宫内膜结核 D.子宫内膜癌E.子宫粘膜下肌瘤
2)本例确诊后的处置应选择(答案：D)
A.镇痛药物治疗B.雌激素治疗C.化学药物治疗D.手术治疗E.放射治疗
4.28岁不孕妇女，痛经3年且逐渐加重。查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及超鸭卵大、活动不良囊性肿物，压痛不明显
1)本例右侧附件区囊性肿物最可能是 (答案：C)
A.卵巢滤泡囊肿B.卵巢黄体囊肿C.卵巢内膜异位囊肿D.输卵管卵巢囊肿E.多囊卵巢综合征
2)为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是(答案：E)
A.腹部X线摄片B.盆腔B型超声检查C.诊断性刮宫活组织检查
D.子宫输卵管碘油造影E.腹腔镜检查
5.子宫内膜异位症病灶最多见的部位是 (答案：A)
A.卵巢B.输卵管C.子宫后壁下段D.直肠子宫陷离E.宫骶韧带
6.与痛经无关的疾病是 (答案：A)
A.无排卵性功血B.子宫粘膜下肌瘤C.慢性盆腔炎D.子宫内膜异位症 E.子宫腺肌病
7.应用高效孕激素和假孕疗法治疗子宫内膜异位症效果较差的是(答案：E)
A.卵巢巧克力囊肿B.子宫直肠陷凹病灶C.膀胱的子宫内膜异位D.远处转移的子宫内膜
E.子宫肌腺病
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