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第十六章 内分泌疾病
第一节 无排卵性功能失调性子宫出血
一、概念
系指全身及内外生殖器官无器质性病变，而是由于调节生殖的生殖内分泌功能失调引起的异常子宫出血;为妇科常见病;绝经前期占 50%，育龄期占 30%，青春期占 20%，无排卵性占 80%，排卵性占 20%。
二、无排卵性功血
1.病因
主因：促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化;
诱因：机体内外环境→大脑皮层和中枢神经系统→下丘脑，垂体，卵巢;
或营养不良、贫血及代谢紊乱→激素合成、转运和对靶器官的效应。
2.病理生理
▲ 青春期：下丘脑垂体的调节功能尚未成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈联系( FSH 呈持续低水平，LH无高峰形成);
▲ 更年期：卵巢功能衰退， 卵泡近耗竭→雌激素分泌锐减十剩余卵泡对促性腺激素不敏感→对垂体负反馈↓→促性腺激素↑，不能形成LH峰。
3.子宫内膜的病理变化
(1)子宫内膜腺囊型增生过长
(2)子宫内膜腺瘤型增生过长
(3)增生期子宫内膜
(4)萎缩型子宫内膜
4.临床表现
(1)症状
常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异：
低水平雌激素：间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长;(雌激素撤退性出血)
高水平雌激素：长时间闭经→内膜增厚而不牢固→急性突破型出血。
(2)体征
出血多或时间长者常伴贫血;妇科检查或全身无器质性病变。
5.诊断
⑴ 详细询问病史
⑵ 体检
⑶ 辅助检查
①诊断性刮宫
②宫腔镜检查
③基础体温测定
④宫颈粘液结晶检查(经期出现羊齿状结晶)
⑤阴道脱落细胞检查(中、高度雌激素影响)
⑥激素测定
6.鉴别诊断
(1)全身性疾病
(2)异常妊娠或妊娠并发症
(3)生殖道感染
(4)生殖道肿瘤
(5)性激素类药物使用不当
7.治疗
(1)支持疗法
改善全身状况(纠贫血、加强营养)、劳逸结合、预防感染。
(2)药物疗法
内分泌治疗极有效。
治疗原则：青春期以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵;更年期以止血后调整周期，减少经量为主
①止血
•雌激素：适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。(然后减量维持)2周后开始加用孕激素,子宫内膜转化.
•孕激素：适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。
•其它
②调整周期
青春期：雌、孕激素序贯疗法
更年期：雌、孕激素联合应用或口服避孕药
③促排卵:青春期：一般不提倡使用促排卵药物,有生育要求的无排卵不孕患者,可针对病因采取促排卵。
克罗米酚
HCG
HMG
GnRHa
④手术治疗
a以刮宫术最常见
b子宫内膜去出术(宫腔镜)
c子宫切除
第二节 排卵性月经失调
多发生于生育年龄妇女。虽然有排卵功能，但黄体功能异常。常见有两种类型
一、黄体功能不足
黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退→子宫内膜分泌反应不良→不正常出血
1.发病机制
(1)病理性因素
•神经内分泌调节功能紊乱→卵泡期FSH缺乏或LH/FSH比率异常→卵泡发育不良→雌激素分泌减少→LH不足→排卵后黄体发育不良→孕激素分泌减少→子宫内膜反应不良。
•LH/FSH比率异常也会引起性腺轴紊乱，进而导致上述病变。
•部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。
(2)生理性因素
初潮、分娩后、绝经前等,也可能因下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，导致黄体功能不足。
2.病理所见
子宫内膜往往分泌不佳，间质水肿不明显，或各处内膜分泌反应不匀，或腺体与间质不同步。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。
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3.临床表现
•月经周期缩短;
•不易受孕或孕早期流产。
4.诊断
•①依据临床表现
•②BBT
•③子宫内膜病理所见
•④妇科检查
5.治疗
(1)促进卵泡发育：克罗米酚CC，HMG-HCG，溴隐亭等。
(2)黄体功能刺激疗法。
(3)黄体功能替代疗法
二、子宫内膜不规则脱落(黄体萎缩不全)
有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。
1.发病机制
下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱→黄体萎缩不全→内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。
2.病理
月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。
3.临床表现
月经规律，但经期延长，且出血量多。
4.诊断
•依据临床表现
•BBT
•病理所见
5.治疗
•孕激素：调节性轴的反馈功能→黄体及时萎缩→内膜较完整脱落;
•H C G：刺激黄体功能
第三节 闭经
概述
闭经分为原发性和继发性两种。
按诊断步骤逐步诊断确定闭经原因，对症治疗。
病因及分类
1.原发性闭经：少见，由遗传学原因或先天发育缺陷引起。
(1)第二性征存在的原发性闭经
1)米勒管发育不全综合征：始基子宫或无子宫、无阴道，外生殖器、输卵管、卵巢发育正常。
2)雄激素不敏感综合征：为男性假两性畸形。阴道凹陷状，子宫及输卵管缺如。
3)对抗性卵巢综合征。
(2)第二性征缺乏的原发性闭经
1)低促性腺素性腺功能减退：最常见者为Kallmann综合征，青春期延迟、无月经来潮、无性征发育、女性生殖器发育正常，常伴嗅觉障碍及先天性耳聋。
2)高促性腺激素性腺功能减退
①特纳综合征：卵巢不发育、原发性闭经、第二性征发育不良。
②46，XX条所索状性腺：卵巢呈条索状无功能实体，子宫发育不良，外生殖器女性，人工周期可有撤药性出血。
③46，XY条索状性腺，又称Swyer综合症，条索状性腺及原发性闭经。易发生性腺母细胞瘤及无性细胞瘤.
2.继发性闭经：下丘脑最常见，其次为垂体、卵巢及子宫性闭经。
(1)下丘脑性闭经：以功能性为主。常见于紧张应激、体重下降、营养缺乏、过剧运动、药物(停药3~6月自然恢复)、颅咽管瘤(肥胖生殖无能营养不良症)。
(2)垂体性闭经
1)垂体梗死：常见为Sheehan希恩综合症，系产后大出血休克导致垂体缺血梗死。表现为闭经、无乳、性欲减退、脱发、第二性征减退等。
2)垂体肿瘤：常见催乳素瘤引起的闭经溢乳(乳溢-闭经)综合症。
3)空蝶鞍综合症：闭经、有时泌乳。
(3)卵巢性闭经：有卵巢早衰(40岁前绝经)、卵巢切除或组织破坏、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合症。
(4)子宫性闭经：Asherman综合征最常见(宫腔粘连或宫颈闭锁)、子宫内膜炎、子宫切除或放疗后。
(5)其他内分泌异常。
3.诊断
询问病史及体检，除外器质性病变后诊断。
步骤如下：
首先区分是原发性闭经抑或继发性闭经。若为原发性闭经，首先检查乳房及女性第二性征、子宫的发育情况。
1.子宫功能检查
(1)子宫内膜活检或诊断性刮宫。
(2)子宫输卵管碘油造影。
3)药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。
孕激素试验：出现撤药性出血(阳性反应)，提示子宫内膜已受一定水平的雌激素影响，为Ⅰ度闭经。若无撤药性出血(阴性反应)，应进一步行雌、孕激素序贯试验。
雌、孕激素序贯试验：适用于孕激素试验阴性的闭经患者。发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为Ⅰ度闭经，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。
2.卵巢功能检查
(1)基础体温测定。
(2)阴道脱落细胞学检查。
(3)宫颈粘液结晶检查。
(4)激素测定：血甾体激素测定：包括雌二醇、孕酮及睾酮测定。对雌激素试验阳性者，为确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，需作血FSH、LH、PRL放射免疫测定。
3.垂体功能检查
催乳激素及垂体促性腺激素测定，PRL正常值为0～20μg/L，PRL>25μg/L时称高催乳激素血症。PRL升高者，测定TSH，TSH升高者，为甲状腺功能减退;若TSH正常，而PRL大于100μg/L时应行头颅MRI或CT检查，以排除垂体肿瘤。PRL正常者，则应测定垂体促性腺激素。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。若FSH>40U/L，提示卵巢功能衰竭;若LH>25U/L或LH/FSH比例为2～3时，应高度怀疑为多囊卵巢;若FSH、LH均<5U/L，提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。
4.治疗
⑴全身治疗：包括体质性治疗和心理学治疗。
⑵病因治疗。
⑶.激素治疗。Asherman综合症的治疗：子宫镜下分离粘连;大剂量雌激素和孕激素序贯治疗。
练习题
1.29岁妇女，结婚3年不孕，基础体温曲线呈单相型，经前5天取宫颈粘液，其特征应是 (答案：D)
A.量少粘稠B.量少稀薄C.量多粘稠D.量多稀薄 E.量极少，不易取出
2.28岁女性，产后6个月，月经周期缩短，妇科检查无异常。基础体温曲线呈双相型，提示为 (答案：C)
A.无排卵型功血B.子宫内膜不规则脱落C.黄体功能不足D.早期妊娠E.不能确定诊断
3.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是(答案：A)
A.增高B.降低C.波动很大D.持续下降 E.测不出
4.女，30岁。7个月前孕48天行人工流产术，术后未来月经，雌、孕激素试验均阴性，闭经的原因应是 (答案：D)
A.卵巢性闭经B.垂体性闭经C.下丘脑性闭经D.子宫性闭经 E.难以确定
5.有排卵性功血的子宫内膜变化是 (答案：B)
A.增生型子宫内膜B.分泌型子宫内膜C.萎缩型子宫内膜
D.子宫内膜腺囊型增生过长E.子宫内膜腺瘤型增生过长
6.卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是 (答案：A)
A.增高B.降低C.波动很大D.持续下降E.测不出
7、20岁未婚女性，初潮14岁，近3年月经周期规律，一年前经量逐渐减少，半年前闭经，基础体温呈双相型曲线。本例最可能的疾病是 (答案：C)
A.子宫颈管狭窄B.子宫发育不良C.子宫内膜结核D.卵巢睾丸母细胞瘤E.垂体功能低下
8、36岁已婚妇女，闭经8个月。查子宫稍小。肌注黄体酮20mg连用3日，未见撤药性流血，再给予己烯雌酚1mg连服20日，后3天加用安宫黄体酮10mg，出现撒药性流血。本例应诊断为 (答案：C)
A.子宫性闭经B.第一度闭经 C.第二度闭经D.垂体性闭经E.下丘脑性闭经
9、A.月经第5-6日刮宫见子宫分泌反应内膜B.经前2日刮宫见子宫内膜分泌反应不良
C.经前3日刮宫见子宫内膜增生期改变D.经前2日刮宫见子宫内膜分泌期改变
E.刮宫为蜕膜
1)子宫内膜不规则脱落时，应为 (答案：A)
2)无排卵性功能失调性子宫出血时，应为(答案：C)
第四节 痛经
一、概念
心在行经前后或月经其出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响生活和工作质量者为痛经。
二、分类
痛经分为原发性和继发性两类，前者指生殖器官无器质性病变的痛经，后者系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈管狭窄等所引起的痛经
三、原发性痛经的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗
(一)病因原发性痛经的发生主要与月经时子宫内膜合成和释放前列腺素(PG)增加有关，也受精神、神经因素影响。
(二)临床表现
1.原发性痛经在青少年期常见
2.疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时;行经第一日疼痛最剧。
3.有时痛经伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗，与临床应用PG时引起胃肠道和心血管系统平滑肌过强收缩的副反应相似。
4.妇科检查无异常发现。
(三)诊断及鉴别诊断
(四)治疗
1.一般治疗
2.口服避孕抑制排卵
3.前列腺素合成酶抑制剂
第五节 更年期综合征
一、概念
更年期是指妇女从性成熟逐渐进入老年期的过渡进期，包括绝经前期，绝经期及绝经后期。
除自然绝经外，两侧卵巢经手术切除或受放射破坏，可导致人工绝经。继之可以发生更年期综合征。
二、内分泌变化
更年期的最早变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑垂体功能退化。此时期卵巢渐趋停止卵，雌激素分泌减少，而促性腺素分泌增多，但FSH/LH仍小于1。绝经后，卵巢几乎已不能分泌雌激素，但及分泌雄激素;促性腺激素水平逐渐升高，FSH升高较LH显著，故FSH/LH>1。至老年期，雌激素稳定于低水平，促性激素也略下降。
三、临床表现
(一)月经紊乱
(二)精神、神经症状
(三)泌尿、生殖道的改变
(四)心血管系统的变化
(五)骨质疏松
四、治疗
(一)一般治疗
(二)雌激素替代治疗
1.适应证
1.禁忌证
3.制剂的选择
4.剂量个体化
定义：当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜异位症(endometriosis)。子宫内膜出现和生长在子宫肌层，称为子宫腺肌病(adenomyosis)。
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