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2017临床执业助理医师考试妇产科学第十章异常分娩考点辅导

环球网校·2017-04-09 09:00:01浏览113 收藏45

  2017年临床执业助理医师综合笔试考试时间定于8月26日。为方便考生复习,环球网校分享“2017临床执业助理医师考试妇产科学第十章异常分娩考点辅导”。更多内容敬请关注环球网校临床执业助理医师考试频道,我们会竭诚提供更多有价值的考试动态及复习资料。

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  第十章 异常分娩

  异常分娩(难产)原因:

  (一)产力异常;(二)产道异常;(三)胎儿异常;(四)精神心理因素。

  难产的概念:(一)狭义的难产:(二)广义的难产:(三)头位难产

  第一节 产力异常

  (一)原因:1.精神因素 2.子宫因素;3.头盆不称或胎位异常;4.药物因素;5.内分泌因素

  (二)临床表现与诊断:

  1.协调性子宫收缩乏力(低张性)

  ①节律性、对称性、极性均正常,但宫缩强度低;

  ②检查宫缩持续时间短,间歇时间长,宫缩时子宫不硬,压之有凹陷

  ③宫腔压力低,很难逼迫胎儿下降及娩出,表现为产程延长或停滞(如超过24小时,称“滞产”)。

  2.不协调性子宫收缩乏力(高张性)

  ①极性紊乱,无节律,不能产生有效宫缩(无效宫缩);

  ②宫缩间歇不能完全放松,产妇下腹持续性疼痛,拒按,烦躁不安

  ③宫口难以扩张,先露下降停滞,易发生胎儿宫内窘迫

  ④检查:下腹剧痛,胎位不清、胎心不规则,产程停滞或延长, 多伴有肠胀气及尿潴留。

  (三)处理

  1. 协调性子收缩乏力的处理

  (1)一般处理:精神鼓励、消除焦虑、适当休息(哌替啶、地西泮)、静脉输液、纠酸补钾、排空膀胱、Doula

  (2)加强子宫收缩 A. 温肥皂水灌肠;B. 人工破膜 ;

  目的:了解有无脐带、宫缩间期破膜、了解羊水性状,宫颈Bishop评分估计引产效果

  ≤3分——引产难以成功; 4~6分——成功率50%;

  7~9分——成功率80%; >9分——成功率100%。

  缩宫素(Oxytocin)

  用法:2.5U+GS500ml,8d/min 。

  要求:调节宫缩为40~60sec/2~3min。宫内压为50~60mmHg。

  注意事项:A.仅用于协调性宫缩乏力,无明显头盆不称,无胎儿宫内窘迫;

  B.专人守侯,观察宫缩、胎心、BP,如BP↑、胎心异常、或宫缩过强,应减慢或停用;

  C.缩宫素有抗利尿作用,警惕水中毒。

  前列腺素(米索、卡孕栓)

  A.用药方法:口服、静脉滴注、阴道后穹隆或直肠给药;

  B.副反应:宫缩过强、恶心、呕吐、头痛、心率加快、视力模糊。

  针灸:合谷、三阴交。

  (3).软化宫颈、促进宫颈扩张

  地西泮10mg静脉缓推,适用于宫颈扩张缓慢、宫颈水肿,同时加用缩宫素效果更好。 (4).阴道助产 :会阴切开,胎头吸引器或产钳。

  条件:A. 宫口开全; B. 胎头双顶径通过坐骨棘平面; C. 已破膜。

  (5)剖宫产:产程仍不进展,或出现胎儿宫内窘迫时。

  (6)预防产后出血。

  2.不协调性子收缩乏力的处理 目的:调节宫缩,恢复节律性、极性及一致性。

  (1). 镇静剂,肌注哌替啶100mg,解除精神紧张后,宫缩多能逐渐恢复协调。

  (2) 禁用缩宫素,如宫缩恢复协调后才能用。

  (3) 如仍不恢复,或胎儿窘迫发生,应剖宫结束分娩。

  (4) 宫缩转为协调,但强度弱,可采取协调性宫缩乏力的处理办法以加强宫缩。

  3.子宫收缩过强的表现及处理

  原因:精神紧张、乱用缩宫素、粗暴阴道操作;

  (1)协调性子宫收缩过强特点:对称性、极性、节律性正常,但收缩过频、收缩力过强,产程明显缩短;总产程<3h,称“急产”

  (2) 危害:A. 胎儿窘迫、挤压致颅内出血、骨折、坠地伤;

  B.母亲产道撕裂、产后出血。

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  (3) 预防:A.有急产史者,提前入院,临产后禁灌肠、禁用缩宫素;

  B.胎儿娩出时勿屏气,以免会阴撕裂;

  C.作好抢救新生儿准备,坠地或来不及消毒者应注射VitK1及破伤风抗毒素;

  D.检查产妇有无软产道损伤

  (4) 处理:1.停用缩宫素,停止阴道检查;

  2.应用解痉、镇静剂(硫酸镁、阿托品、哌替啶、吗啡等);

  3.经以上处理无效、或出现胎儿宫内窘迫,应立即剖宫产;

  4.胎儿已死可酌情毁胎或乙醚麻醉下经阴道分娩。

  第二节 产道异常

  骨盆是产道的主要构成部分,其大小和形状与分娩的难易有直接关系。

  一.骨产道异常

  概念:骨盆形态异常,或径线过短,骨盆腔小于胎儿先露部可通过的经线,阻碍胎先露下降、影响产程进展,称为骨盆狭窄或狭窄骨盆。

  (一) 临床分类

  1.入口平面狭窄(扁平型骨盆狭窄)特点:A. 入口前后径缩短,横径正常。

  B. 骶耻外径<18cm;

  C. 入口前后径<10cm;

  D. 对角径<11.5cm。

  2.中骨盆及出口平面狭窄

  (1)漏斗型骨盆(男性骨盆狭窄) A.骨盆入口各径线尚正常,仅中骨盆和出口径线狭小;

  B.坐骨棘间径<10cm,坐骨结节间径<7.5cm;

  C.坐骨结节间径+后矢状径<15cm;

  D.耻骨弓角度 <90O ,骨盆向内侧倾斜,呈漏斗状。

  (2)横径狭窄骨盆(类人猿型骨盆) 各平面横径缩短,前后径稍宽。

  3.三个平面皆狭窄骨盆(均小骨盆)每个平面径线均小于正常值2cm以上。

  4.畸形骨盆 ( 失去正常形态)

  骨软化症骨盆(小儿麻痹后遗症、先天性畸形、骨盆外伤以及脊柱与骨关节结核病)

  (二)诊断

  1.病史:佝偻病、脊髓灰质炎、结核病、过去分娩情况。

  2.一般检查: 一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及(或)有 悬垂腹者,都表明骨盆可能狭窄。跛行者,骨盆可能倾斜。

  3.骨盆测量:骶耻外径<17cm,应怀疑为扁平骨盆;各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆;坐骨结节间径在7cm 以下者,多同时存在中段狭窄,应进一步骨盆内测量:

  4.X线骨盆测量

  5.头盆关系检查(跨耻征) 跨耻征(一):无头盆不称;

  跨耻征可疑:轻度头盆不称;

  跨耻征阳性:明显头盆不称 。

  6.超声检查 胎头双顶径、股骨长度;阴道超声(骨盆内径测量)。

  (三).处理原则

  1.选择性剖宫产 (1)重度狭窄骨盆。(2)畸形骨盆

  2.试产:骨盆狭窄未达到选择剖宫产程度时,可严密观察下试产,出现先兆子宫破裂或胎心异常,应剖宫产。

  二.软产道异常及处理原则:

  1.先天发育异常:阴道横隔、纵隔;

  2.陈旧性损伤:宫颈、阴道瘢痕形成;

  3.肿瘤梗阻:卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈肌瘤。

  诊断:产前;产时。处理: 1.手术切除阴道纵膈及横膈; 2. 剖宫产。

  第三节 胎位异常

  是造成难产的常见原因,其中以头先露时胎头位置异常多见

  一.胎位异常的类型

  (一)胎产式异常(轴位异常)肩先露(transverse lie)

  1.概念;横产式——胎儿纵轴与母体纵轴垂直;

  肩先露——胎体横卧于骨盆入口,先露 部为胎肩.

  胎儿肩胛骨为指示点,可分为:肩左前、肩左后、肩右前、肩右后

  2.临床表现及诊断

  (1)胎膜早破,导致脐带或上肢脱垂

  (2)胎体折叠,上肢脱出阴道,形成忽略性(嵌顿性)肩先露;

  (3)病理性缩复环、子宫先兆破裂、子宫破裂;

  (4)腹部检查见胎头、臀在腹两侧,耻骨联合上方空虚。

  (5)阴道检查 扪上肢、胎肩、腋窝方向为胎头。

  握手法判断方位:肩右前-左手脱出; 肩左前-右手脱出;

  肩右后-右手脱出; 肩左后-左手脱出。

  3. 处理:剖宫产、断头或毁胎

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  (二)胎先露异常

  臀先露(breech presentation)后出头困难;脐带脱垂致胎婴儿窒息死亡;新生儿产伤发生率亦明显增加。 胎儿骶骨为指示点,分为:LSA、LST、LSP;RSA、RST、RSP。

  1.臀先露形成原因:(1)羊水过多、腹壁松弛(经产妇),胎儿活动空间大;

  (2)活动空间小,羊水过少,子宫畸形,胎儿不易转动;

  (3)盆腔肿瘤、前置胎盘等,影响先露衔接而成臀先露。

  2.臀先露分类:(1)单臀先露(腿直臀先露);(2)完全臀先露(混合臀先露);(3)不完全臀先露。

  3.诊断 (1)四步扪诊为纵产式,宫底可触及圆而硬的胎头,耻联上则扪及较软而不规则的胎臀,胎心音在脐上方闻及;

  (2)肛门或阴道检查可触及胎臀或下肢;(3)超声检查。

  4.臀先露分娩机制 (骶右前)

  (1)胎臀娩出 胎儿骶骨位于母体的右前方;股骨粗隆间径沿骨盆右斜径入盆;下降达盆 底后,前髋向母体右侧45º.内旋转转向耻骨联合下方;后髋先娩出,前髋从耻骨弓下娩出,然后两下肢娩出。

  (2)上肢与肩娩出 臀娩出后,胎背将向母体左前方旋转,使较宽的双肩径沿骨盆入口的右斜径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中,胎背又向着母体右方转回,使双肩径与骨盆出口的前后径一致。后上肢及后肩先娩出,继之以前上肢及前肩娩出。

  (3)胎头娩出 肩娩出后,胎头先是以其前后径沿骨盆入口的左斜径入盆,尔后胎头向左前旋转45O至耻骨联合下方,以此为支点继续俯屈,随后颏、面、额相继自会阴前缘娩出,枕部从耻骨联合下方娩出。

  (三)胎头位置异常及分娩机制异常

  1. 胎头衔接异常

  (1)枕后位:男性骨盆、类人猿骨盆,入口前半部狭窄,后半部较宽。

  检查;腹部前方扪及胎儿肢体;阴道检查或B超检查可确诊。前囱在其前端,后囱在后。胎头难以附屈。分娩经过及结果:产程延长,胎头衔接较晚,较早 出现屏气及排便感。

  (2)胎头高直位:胎头以不屈不仰姿势衔接骨盆入口。此时胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。A.高直前位:枕骨在前, 胎儿不大,骨盆正常,宫缩好,可以分娩;B.高直后位:枕骨在后。无法衔接,需剖宫产。

  2.胎头屈伸异常:正常胎头以枕额径(11.3)衔接,进入骨盆后为枕下前囟径。

  异常情况:前顶先露→额先露→面先露,为逐渐仰伸过程,胎头径线逐渐加大。

  前不均倾位:枕横位的胎头以前顶先入盆

  3. 胎头内旋转受阻 (1)持续性枕横位:(2)持续性枕后位:

  二. 胎位异常的处理原则:

  1. 纠正胎位 :臀位、枕后位;

  2. 剖宫产: (1)横产式;

  (2)臀位:胎重≥3500g、骨盆狭窄、足先露;

  (3)严重胎位异常:胎头高直后位、前不均倾位、额先露。

  3. 阴道助产:臀位助产、产钳及胎头吸引器助产;

  4. 断头术:忽略性横位,胎儿死亡,宫口开大;

  5. 内旋转术;

  6. 预防产伤、产后出血及感染。

  第四节 胎儿发育异常

  1. 巨大胎儿:体重≥4000g。 可引起头盆不称,娩出困难,脑部受伤,产道损伤机会也较大,易并发产后出血及感染。

  2. 胎儿畸形:脑积水、联体胎儿、胎儿巨腹症等

  诊断:超声或X线检查。

  处理:1. 巨大胎儿:无显著头盆不称者可试产,时间不宜太久。头盆不称较显或 试产失败者,宜早剖宫分娩。

  2. 脑积水:穿颅、引产

  3. 联体儿:毁胎、剖宫产。

  第五节 难产对母儿的影响

  一.对孕产妇的影响:

  1、胎膜早破、产程延长;2、产伤宫颈、阴道、会阴裂伤、子宫破裂、子宫脱垂、膀胱及尿道损伤、直肠及膀胱膨出。3、产后出血、休克、感染、死亡

  二.对胎婴儿的影响:

  1.产程延长,胎儿窘迫、死产、新生儿窒息、吸入性肺炎、颅内出血、脑瘫、新生儿死亡;

  3. 手术损伤:骨折、臂丛神经损伤、面神经损伤、胸锁乳头肌损伤(斜颈)、眼球翻出。

  主要外文专业词汇:

  Dystocia, persistent occipitoposterior position, persistent occipitotransverse position, sincipital presentation

  例题:

  1.初产妇活跃期停滞是指进入活跃期后,宫颈口不再扩张超过

  A.1小时

  B.1.5小时

  C.2小时

  D.2.5小时

  E.3小时

  答案:C

  2.孕妇,29岁,C2P0,39周妊娠,产科检查:宫高32cm。枕左横位,胎心率128次/分,尿蛋白(-)。骨盆外测量:出口横径为7.5cm,应进一步检查

  A.出口后矢状径

  B.对角径

  C.坐骨棘间径

  D.坐骨切迹宽度

  E.骶骨前面弯曲度

  答案:A

  试题点评:骨盆外测量出口横径小于8cm,应测量出口后矢状径,二者之和大于15cm,可试产。

  3.测得初孕妇坐骨结节间径7cm,出口后矢状径7cm,现妊娠39周,估计胎儿约3200g,宫缩正常,宫口开大2.5cm,正确的分娩方式应是

  A.自然分娩

  B.会荫侧切,经荫道分娩

  C.胎头吸引术

  D.产钳术

  E.剖宫产术

  答案:E

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