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第九章 妊娠合并症
第一节 子宫破裂
1.定义
子宫破裂 —— 子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。
2.分类
根据程度分完全破裂和不完全破裂
根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂
根据原因分为：
(1)自然破裂：发生在子宫手术后的切口瘢痕;也发生在子宫未经手术者;多因阻塞性难产;滥用催产素子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。
(2)创伤性破裂：难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。
3.临床表现
子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
(1)先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，表现为：
①产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。
②心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩;子宫体及下段之间可出现病理缩复环;胎先露部固定于骨盆入口。
③胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图可出现不同程度的胎儿窘迫征象(重度变异或晚期减速)。
子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。
(2)子宫破裂
①完全性子宫破裂：产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，阴道有鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。
子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。
②不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。
4.诊断
诊断完全性子宫破裂容易，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。
5.处理
(1)先兆子宫破裂：应立即给以抑制子宫收缩药物(肌注派替啶 100mg，或静脉全身麻醉)，立即行剖宫产术。
(2)子宫破裂：输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。可行修补术，并行输卵管结扎术。有明显感染者，行子宫次全切除术。若破口大，撕伤超过宫颈者应行全子宫切除术。术后给予抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。
6.预防
(1)健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。
(2)加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。
(3)有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，无阻塞性难产存在，严密观察下经阴道试产。
(4)严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法，避免滥用。
第二节 产后出血
1.定义
产后出血 ——胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500ml。包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后和产后至24小时内3个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
2.病因及分类
主要原因：
子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍
(1)子宫收缩乏力：影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有：
①全身因素：产妇精神过度紧张;临产后镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂过多使用。
②产科因素：产程延长，体力消耗过多;产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、盆腔炎等均可引起子宫肌肉水肿或渗血。
③子宫因素：多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿;子宫肌壁损伤(剖宫产史，肌瘤剔除手术后，产次过多、过频造成子宫肌纤维损伤);子宫肌肉发育不良或病变(子宫畸形或肌瘤等)。
(2)胎盘因素：按胎盘剥离状况可分为以下类型。①胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全;②胎盘粘连或植入;③胎盘部分残留。
(3)软产道损伤：常发生于阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术等)、巨大儿分娩、急产;软产道组织弹性差，产力过强。阴道手术助产操作不当或未及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导致产后出血。
(4)凝血功能障碍：任何原发或继发的凝血功能异常均可引起产后出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散性血管内凝血(DIC)，凝血功能障碍引起出血。产妇合并有血液系统疾病。
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第三节 胎膜早破
1.定义
胎膜早破——在临产前胎膜破裂。胎膜早破可引起早产、脐带脱垂及母儿感染。
2.病因
(1)生殖道病原微生物上行感染。
(2)羊膜腔压力升高：双胎妊娠及羊水过多。
(3)胎先露部高浮：头盆不称、胎位异常，胎先露部不能衔接，胎膜受压不均，导致破裂。
(4)营养因素：缺乏维生素C、锌及铜，可使胎膜张力下降而破裂。
(5)宫颈内口松弛：由先天性或创伤使宫颈内口松弛。
(6)细胞因子：IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α升高，可激活溶酶体酶，破坏羊膜组织，导致胎膜早破。
3.临床表现
孕妇突感有较多的液体从阴道流出，可混有胎脂及胎粪。肛诊将胎先露部上推，见阴道流液量增加。
4.辅助检查
(1)阴道窥器检查：见液体自宫口流出或阴道，后穹隆有较多混有胎脂和胎粪的液体。
(2)阴道液酸碱度检查：若pH值≥6.5提示胎膜早破。
(3)阴道液涂片检查：阴道液置于载玻片上，干燥后镜检可见羊齿植物叶状结晶为羊水。
5.对母儿影响
(1)对母体影响：若破膜超过24小时以上，感染率增加5～10倍。若突然破膜，有时可引起胎盘早剥。羊膜腔感染易发生产后出血。有时常合并胎位异常与头盆不称。
(2)对胎儿影响：胎膜早破时常诱发早产，早产儿易发生呼吸窘迫综合征。出生后易发生新生儿吸入性肺炎。脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、胎儿及新生儿颅内出血及感染，严重者可导致败血症危及胎儿和新生儿生命。
6.处理及并发症的防治
(1)期待疗法：适用于妊娠28～35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≥3cm者。
①一般处理：绝对卧床，避免肛诊与阴道检查，密切观察产妇体温、心率、宫缩及血白细胞计数。
②预防性应用抗生素：破膜12小时以上者应预防性应用抗生素
③子宫收缩抑制剂的应用：常用沙丁胺醇、利托君及硫酸镁等。
④促胎肺成熟：<35孕周，应给予地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次共2次，或倍他米松12mg静脉滴注，每日1次，共2次。
⑤纠正羊水过少：羊水池深度小于2cm，不足35孕周，可行经腹羊膜腔输液，减轻脐带受压。
(2)终止妊娠
①经阴道分娩：>35孕周，胎肺成熟;宫颈成熟，可引产。
②剖宫产：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿宫内窘迫，在抗感染的同时行剖宫产术终止妊娠，作好新生儿复苏的准备。
第四节 羊水栓塞
定义，相关因素
1.定义
在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70%～80%，也可发生在中期妊娠流产，但极少造成产妇死亡。
2.相关因素
羊水栓塞是由羊水中的有形物质(胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪)进入母体血循环引起，与以下因素有关：
(1)子宫收缩过强(包括缩宫素使用不当)，致使羊膜腔内压力增高。
(2)宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在。
(3)当胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血循环导致本病发生。
(4)宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术;羊膜腔穿刺及钳刮术。
羊水栓塞发生的主要原因：过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是;胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。
病理生理
羊水进入母体血循环后，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化。
1.肺动脉高压
羊水内有形物质→经肺动脉→肺循环→阻塞小血管→引起肺动脉高压;羊水→凝血系统→启动凝血→血管内形成的血栓→阻塞肺小血管→迷走神经兴奋→加重肺小血管痉挛。羊水内抗原成分引起Ⅰ型变态反应→反射性地引起肺内小血管痉挛。肺动脉高压可引起急性右心衰竭→呼吸循环功能衰竭。
2.过敏性休克
羊水中胎儿有形成分为致敏原，作用于母体，引起Ⅰ型变态反应，所导致的过敏性休克多在羊水栓塞后立即出现休克(血压骤降甚至消失)。
3.弥散性血管内凝血(DIC)
妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含大量促凝物质可激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生。羊水中亦含有纤溶激活酶，而纤维蛋白原下降同时可激活纤溶系统。由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液不凝固，发生严重产后出血及失血性休克。
4.急性肾功能衰竭
由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭。
临床表现，诊断
1.临床表现：典型临床经过可分为三个阶段。
(1)休克：可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭，或由变态反应引起的过敏性休克。开始时产妇出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状;继而出现呛咳、呼吸困难、发绀、肺底部出现湿啰音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。
(2)DIC引起的出血：是难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可因出血性休克死亡。
(3)急性肾功能衰竭：羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。
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2.诊断
根据分娩或钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，应立即进行抢救。在抢救时抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。同时可做如下检查：床旁胸部X线摄片，床旁心电图，凝血因子缺乏检查(血小板计数、血浆纤维蛋白原测定，凝血酶原时间测定，出血时间测定)及凝血功能检查。死亡应行尸检，可见肺水肿，肺泡出血;心内血可查见羊水中有形物质，肺小动脉或细血管中有羊水成分栓塞;子宫或阔韧带血管内可查见羊水有形物质。
(4)处理
一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即进行抢救。重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。
1.解除肺动脉高压，改善低氧血症
(1)供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时行气管切开。
(2)解痉药物应用：盐酸罂粟碱，为解除肺动脉高压首选药物。阿托品，心率快者不宜使用。可阻断迷走神经反射所引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，与罂粟碱联合应用效果更好。氨茶碱可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。酚妥拉明为肾上腺素能抑制剂，有解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压的作用。 k2.抗过敏，抗休克
(1)抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素，可抗过敏，解痉，稳定溶酶体，保护细胞。
(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因过敏，左心排出量骤降而发生休克;后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克。补充血容量：扩容可用右旋糖酐;并应补充新鲜血液和血浆。抢救过程中应作中心静脉压测定(CVP)，了解心脏负荷状况，指导输液量及速度。
(3)适当应用升压药物：休克时可选用多巴胺或选用间羟胺可根据休克时血压情况调整速度。
(4)纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定，若有酸中毒可用5%碳酸氢钠，并及时纠正电解质紊乱。
(5)预防纠正心衰：脉快者可应用冠状动脉扩张剂，并应考虑较早应用强心剂。
3.防治DIC
尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键;产后羊水栓塞及DIC后期继发性纤溶亢进时，则以补充凝血因子，改善微循环，纠正休克及抗纤溶药物治疗为主。肝素钠、抗血小板凝集药物、补充凝血因子(输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等)、抗纤溶药物。
4.预防肾功能衰竭、预防感染
血容量补足后仍少尿，可用呋塞米20～40mg静脉注射，或甘露醇250ml快速静脉滴注，注意检测电解质。应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
5.产科处理
第一产程，应行剖宫产终止妊娠去除病因
第二产程中发病，行阴道助产结束分娩
发生产后大出血，积极处理后，短期仍无法止血者可行子宫切除减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。
第五节 胎儿窘迫
1.检查方法：
①胎盘功能检查：测尿雌激素/肌酐比值并动态连续观察，<10提示胎盘功能减退。
②无应激试验：胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分，提示存在胎儿窘迫。
③胎动计数：胎动减少是胎儿窘迫的重要指标，每日监测胎动能预知胎儿安危。胎动消失后，胎心在24小时内消失，胎动过频是胎动消失的前驱症状，应予重视。
④羊膜镜检查：见羊水混浊呈绿色至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。
2.急性胎儿窘迫
发生在分娩期，多因脐带因素(如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结)、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及产妇低血压、休克引起。
①胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志。
1)胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。
2)胎心率<120次/分 尤其是<100次/分，为胎儿危险征。
3)出现胎心晚期减速、变异减速或基线变异消失。
②羊水胎粪污染：胎儿缺氧，兴奋迷走神经，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色、混浊棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接观察羊水的性状。羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，应密切监测胎心。羊水Ⅲ度污染，应及早结束分娩。羊水轻度污染，胎心率<120次，仍应诊断为胎儿窘迫。
③胎动：急性胎儿窘迫初期，表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失。
④酸中毒：破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7.20，PO2<10mmHg，PCO2>60mmHg。
3.处理
(1)慢性胎儿窘迫：应针对病因处理，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。
①定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。
②情况难以改善，接近足月妊娠，为减少宫缩对胎儿的影响，可行剖宫产。
③距离足月妊娠越远，胎儿娩出后自下而上可能性越小，将情况向家属说明，保守治疗延长孕周。由于胎儿胎盘功能不佳，胎儿发育受影响，预后较差。
(2)急性胎儿窘迫
①宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时尽快助产经阴道娩出胎儿。
②宫口尚未开全，胎儿窘迫不严重，吸氧(面罩供氧)，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效，应立即剖宫产。
练习题：
1.产后出血治疗原则不包括(C)
A.迅速止血B.纠正失血性休克C.镇静D.控制感染或预防感染
E.祛除或治疗基础病因
2.在子宫的缺氧早期表现为(D)
A.胎动减弱B.胎动次数减少C.胎动增强D.胎动频繁E.以上都不是
(3-4题共用题干)
26岁初产妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。
3.最有参考价值的病史是(B)
A.既往无头痛B.既往血压正常C.有高血压家族史D.有患病毒性肝炎史
E.有多次泌尿系统感染史
4.为与慢性肾炎鉴别，最有价值的血液检查结果是(C)
A.尿素氮值增高 B.尿素值增高C.尿酸值增高 D.肌酸值增高E.肌酐值增高
(4-5题共用题干)
40岁，初产妇，孕36周，全身浮肿，头痛，血压21.3/Kpa(160/110mmng)，尿蛋白(+++)，并可见颗粒管型及红细胞。胎动消失1天，阴道流液入院。查胎心120次/分，OCT试验呈迟发性减速，24小时尿E3为20.8μmol/24h(6mg/24h),L/S>2,阴道流液pH>7
4.诊断可能性最小的是(C)
A.先兆子痫B.慢性肾炎基础上并发先兆子痫C.胎膜早破
D.胎儿宫内窘迫E.妊娠合并原发性高血压
5.最宜立即采取的措施是(D)
A.缩宫素引产B.扩容治疗C.大量抗生素D.立即剖宫产 E.静脉点滴硫酸镁，并注射利血平
(6-7题共用题干)
初产妇，胎头吸引器加会阴侧切助产分娩足月活婴，胎盘胎膜完整。产后4小时阴道流血约500ml。查：BP90/60mmng，脉搏100次/分，宫底脐上3横指，轮廓清，阴道口少量活动性流血，可凝固。
6.导致出血最可能的原因是(E)
A.子宫收缩乏力B.软产道损伤C.胎盘残留D.凝血功能障碍E.尿潴留
7.首选处理措施是(B)
A.按摩子宫 B.导尿C.注射止血剂 D. 检查软产道 E.刮宫
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