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第五章 孕期监护与保健
第一节 围生医学概念
是研究围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健——研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。
国际上对围生期的规定有4种：
1.围生期Ⅰ：从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长35cm)至产后1周;
2.围生期Ⅱ：从妊娠满20周(即胎儿体重≥500g或身长25cm)至产后4周;
3.围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周;
4.围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。
我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。
第二节 孕妇监护
一、产前检查的时间
1.早孕
2.妊娠20周产前系列检查
3.妊娠20～36周间每4周检查一次
4.妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。
5.高危孕妇，酌情增加产前检查次数。
二、首次产前检查
(一)病史;全身检查;产科检查;辅助检查。
1.病史
(1)年龄：年龄过小过大。 (2)职业：接触有毒物质。
(3)推算预产期：月份减3或加9，日数加7。早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。
(4)月经史、孕产史：难产、死胎死产、分娩方式及产后出血史，新生儿出生情况。
(5)既往史及手术史：了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。
(6)妊娠早期有无病毒感染及用药史;妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。
(7)家庭史：有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。
(8)配偶健康状况。
2.全身检查
3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。
(1)腹部检查
视诊：腹形、瘢痕、水肿等。
触诊：腹壁张力 ，子宫肌的敏感程度，四步触诊法。
听诊：听胎心
(2)骨盆测量：外测量和内测量。
①骨盆外测量
髂棘间径：正常值为23～26cm。
髂嵴间径：25～28cm。骨盆横径的长度。
粗隆间径：正常值为28～31cm。中骨盆横径的长度。
骶耻外径：测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。间接推测骨盆入口前后径的长度。
坐骨结节间径(出口横径)：测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。
出口后矢状径：正常值为8～9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和>15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。
耻骨弓角度：正常值为90°为骨盆出口横径的宽度
②骨盆内测量(24-36周) 对角径(真结合径)：正常值为11cm。 坐骨棘间径：正常值约为10cm。
坐骨切迹宽度(骶棘韧带宽度)：代表中骨盆后矢状径，能容纳3横指(5.5～6cm)为正常。
(3)阴道检查：早孕初诊。于妊娠24周以后行骨盆测量。
(4)肛诊：胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度。
4.辅助检查：常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：
(1)常规查肝肾功能、甲胎蛋白、血生化、心电图、乙型肝炎抗原等项检查。
(2)B型超声检查。
三、复诊产前检查
1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。
2.测量体重及血压，血尿常规。
3.复查胎位，听胎心率，尺测耻上子宫长度及腹围、下肢浮肿。
4.胎动计数、胎心监护。
5.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。
第三节 孕妇管理
1.实行孕产期系统保健的三级管理
城市开展医院三级分工(市、区、街道)
妇幼保健机构三级分工(市、区、基层卫生院)。
农村开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。将高危孕妇或高危胎儿转诊。
2.使用孕产妇系统保健卡
使各级医疗机构和保健机构互通信息，加强协作，做到防治结合。
3.对高危妊娠的筛查、监护和管理
早孕初筛、产前检查筛出高危因素。专册登记，作特殊标记。及早转送上级医疗单位诊治。
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第四节 胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断
一、胎儿宫内监护
1.妊娠早期
确定子宫大小是否与妊娠周数相符。
B型超声检查，最早在妊娠第5周时可见到妊娠囊，多普勒超声在妊娠第7周时探测胎心。
2.妊娠中期
手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，B型超声检查胎头双顶径，进行胎心率的监测。
3.妊娠晚期
(1)定期产检：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B超检查：胎头双顶径，胎位、胎盘位置、胎盘成熟度、羊水等。
(2)胎动计数：30次/12小时为正常，小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。
(3)羊膜镜检查：羊水颜色。
(4)胎儿心电图监测：无创，在不同孕周多次监测。
(5)电子监测：连续记录胎心率的动态变化。子宫收缩、胎动记录，反映三者间的关系。
二、胎盘功能检查
胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。
1.测定孕妇尿中雌三醇值 正常值为15mg/24h尿，10～15mg/24h尿为警戒值。
2.测定孕妇血清游离雌三醇值 妊娠足月该值的下限为40nmol/L。
3.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值 妊娠足月<4μg/L，提示胎盘功能低下。
4.测定孕妇血清催产素酶值
5mg/(dl•h)为警戒值，测得的数值急剧降低50%时，提示胎盘有急性功能障碍。
5.催产素激惹试验
无应激试验(阴性)，催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。
6.阴道脱落细胞检查
舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数(EI)<10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。
胎动计数、B超生物物理相检测，均有实用价值。
三、胎儿宫内诊断
1.胎儿先天畸形的宫内诊断
(1)B超：无脑儿、脑积水、脊柱裂、联体儿等。
(2)羊水：甲胎蛋白——诊断开放性神经管异常。
(3)羊水：乙酰胆碱酯酶值与甲胎蛋白测定合用——提高诊断开放性神经管异常的准确度。
(4)羊膜腔内胎儿造影——胎儿体表畸形及泌尿系统、消化系统畸形。
2.胎儿遗传性疾病的宫内诊断
(1)妊娠早期取绒毛或妊娠中期(16～20周)抽取羊水行染色体核型分析。
(2)羊水细胞培养作染色体核型分析。
(3)羊水中的酶诊断代谢缺陷病。
四、胎儿的成熟度检查
1.正确推算妊娠周数。 2.尺测耻上子宫长度及腹围：以估算胎儿大小。 3.B超检查胎头双顶径值>8.5cm，提示胎儿已成熟;观察胎盘成熟度。 4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：>2——肺。 5.羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L(2mg/dl)——肾。 6.羊水中胆红素类物质值：OD450<0.02——肝。 7.羊水中淀粉酶值：≥450U/L——唾液腺。 8.羊水中含脂肪细胞出现率：20%——皮肤。
练习题：
1.孕妇开始自觉胎动的时间是(B)
A.妊娠15-17周 B.妊娠18-20周C.妊娠21-22周 D.妊娠23-24周 E.妊娠27周以上
2.了解胎儿成熟度最常用的检查项目是(E)
A.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值(肺)B.检测羊水中肌酐值(肾)
C.检测羊水中胆红素类物质(肝)D.检测羊水中淀粉酶值(唾液腺)E.B超检查胎儿双顶径值
3.OCT阳性是指在测试(D)
A.早减在10分钟内连续出现3次以上B.胎心基线变异在6次以下
C.无宫缩时10分钟内出现3次晚期减速
D.在10分钟内晚期减速连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下
E.早期减速出现频率达50%以上
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