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第一章 女性生殖系统解剖
第一节 外生殖器
一、女性外生殖器指生殖器官的外露部分，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭，统称为外阴。
1、外阴组成：
(一)阴阜 ：为耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下脂肪丰富。有呈倒三角形的阴毛。
(二)大阴唇：两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点。
特点：皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。
(三)小阴唇：富含神经末梢，非常敏感。
(四)阴蒂：具有勃起性。阴蒂头，富含神经末梢，极敏感。
(五)阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区。
1.前庭球(球海绵体)具有勃起性的静脉丛组成。
2.前庭大腺(巴多林腺)：大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大。腺管向内开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。正常不能触及。当腺管口闭塞，形成囊肿或脓肿。
3.尿道口：
4.阴道口及处女膜
第二节 内生殖器
一、内生殖器及其功能
内生殖器位于真骨盆，包括：阴道、子宫、输卵管及卵巢。
(一)阴道：
阴道是性交的器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道
(1)位置与形态：
阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成。
特点：
横纹皱襞，伸展性大。
阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体。
受性激素影响有周期性变化。
阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。
后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流
(二)子宫：
1.形态：倒置梨形，重量50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。
(1)宫体与宫颈的比例婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1
(2)宫体与宫颈之间最狭窄的部分子宫峡部，非孕期长1cm。上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口;其下端此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称组织学内口。
(3)妊娠末期子宫峡部伸展达7～10cm→子宫下段。
2.组织结构：宫体和宫颈的结构不同。
宫体： 子宫内膜、肌层和浆膜层(脏腹膜)。
(1)子宫内膜：功能层和基底层。
肌层由平滑肌束及弹力纤维组成，肌束外纵，内环，中交叉。
(2)脏层腹膜：膀胱子宫陷凹，直肠子宫陷凹(道格拉斯陷凹)为盆腔最低部位。
宫颈：长3cm
由结缔组织、少量平滑肌、血管及弹力纤维构成。
(3)宫颈的特点：
①宫颈管粘膜：单层高柱状上皮
②宫颈阴道部：复层鳞状上皮
③宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接宫颈癌的好发部位。
④宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。
3.子宫位置
正常位置呈轻度前倾前屈位，靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。
子宫韧带：4对
(1)圆韧带：维持子宫呈前倾。
(2)阔韧带：限制子宫向两侧倾倒。阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。 (3)主韧带(宫颈横韧带)：固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。
(4)宫骶韧带：维持子宫前倾位置。
上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。
第三节 骨盆
骨盆：骶骨(sacrum)
尾骨(coccyx)
髋骨(coxae)：髂骨(ilium)、坐骨(ischium)、耻骨(pubis)
一、骨盆的类型：分四种类型
(一)女型(gynecoid type)：入口呈横椭圆形，入口横径>前后径，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。最常见，为女性正常骨盆。
(二)扁平型(platypelloid type)：入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。骶骨直向后翘或深弧形，骨盆浅，较常见。
(三)类人猿型(anthropoid type)：入口呈长椭圆形，入口、中骨盆和出口横径均较短，前后径长。两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨较直，骨盆深。较少见。
(四)男型(android type)：骨盆入口呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。骨盆呈漏斗形，常造成难产。
临床上所见多混合型骨盆。骨盆的形态、大小与种族差异以及生长发育还受遗传、营养和激素的影响。
二、骨盆平面和径线
(一)骨盆入口平面
呈横椭圆形
前：耻骨联合上缘
两侧：髂耻缘
后：骶岬上缘
4条径线。
(1)入口前后径(真结合径)：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm。
(2)入口横径：两侧髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。
(3)入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径，正常平均12.75cm。左右各一。
(二)中骨盆平面
为骨盆最小平面。
前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。
2条径线。
(1)中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。
(2)中骨盆横径：(坐骨棘间径)。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。
(三)骨盆出口平面
由两个不同平面的三角形所组成。
底边：坐骨结节间径。
前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支.
后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。
出口平面有4条径线：
(1)出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。
(2)出口横径：(坐骨结节间径)。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。
(3)前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。
(4)后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。
若出口横径短与出口后矢状径之和>15cm时，正常大小的胎儿通过后三角区经阴道娩出。
骨盆轴和骨盆倾斜度
三、骨盆与分娩相关的解剖特点
骨盆以髂耻线为界分为假骨盆及真骨盆。
假骨盆与产道无关，但径线长短关系到真骨盆的大小。测量假骨盆的径线作为了解真骨盆的参考。
真骨盆(骨产道)是胎儿出娩通道。
真骨盆：骨盆入口与骨盆出口。出口和入口之间为骨盆腔。
骨盆腔后壁：骶骨、尾骨，坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带。
前壁：耻骨联合。
(1)坐骨棘肛诊或阴道诊可触及
(2)骶骨的前面凹陷形成骶窝，第1骶椎向前凸出形成骶岬，为骨盆内测量的重要据点。
练习：
1.在正常女性型骨盆中，其骨产道最小径线是(D)
A.对角径B.真结合径C.坐骨棘间径D.坐骨结节间径 E.后矢状径
2.骨盆最小平面前方是耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方是(E)
A.第1-2骶椎间B.第3-4骶椎间C.骶岬 D.骶尾关节E.骶骨下段
3.(2002)初产妇，25岁。妊娠38周。骨盆外测量：骶耻外径18.5cm髂棘间径27cm，坐骨间径7.5cm。本例孕妇的骨盆诊断为(D)
A.单纯扁平骨盆B.佝偻性扁平骨盆C.均小骨盆D.漏斗型骨盆 E.男型骨盆
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第四节 骨盆底
一、骨盆底
由多层肌肉和筋膜组成。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为
前部：尿生殖三角;
后部：肛门三角。
骨盆底由外向内分为3层。
(一)外层
浅层筋膜与肌肉：会阴皮肤、皮下组织、会阴浅筋膜。
浅肌肉层(3对肌肉及一括约肌)：①球海绵体肌;②坐骨海绵体肌;③会阴浅横肌;④肛门外括约肌。
(二)中层
泌尿生殖膈
(三)内层
盆膈，由肛提肌、筋膜组成是支托盆内脏器的最主要成分。肛提肌：①耻尾肌;②髂骨肌;③坐尾肌。肛提肌有加强盆底托力的作用。
二、会阴
阴道口与肛门之间的软组织(皮肤、肌肉及筋膜)，也是骨盆底的一部分。
会阴体厚3～4cm，呈楔状，由皮肤、皮下脂肪，会阴中心腱联合一对肛提肌和筋膜。会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。
例题：
1.会阴侧切时会切到哪些盆底肌肉(B)
A.会阴深横肌、坐骨海绵体肌、耻尾肌B.会阴深横肌、球海绵体肌、耻尾肌
C.尿生殖膈下筋膜、会阴深横肌、髂尾肌D.会阴浅横肌、会阴深横肌、坐尾肌
E.球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴深横肌
例题： 关于子宫的解剖，下述哪项正确(A)
A.成年的子宫长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cmB.成年人子宫体与子宫颈的比例为1：2
C.子宫峡部的黏膜无周期性变化D.子宫颈主要由平滑肌构成E.成年妇女子宫颈管长4-5cm
(三)输卵管和卵巢
1.输卵管
(1)全长8～14cm，是精子与卵子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。按输卵管的形态可分为4部分：
(2)间质部
(3)峡部
(4)壶腹部
(5)漏斗部或伞部，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。
输卵管壁粘膜层，由单层高柱状上皮覆盖。
输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞受性激素的影响而有周期性变化。
例题1
关于输卵管各部，正确的是(A)
A.通入子宫壁内的为间质部B.间质部外侧的为壶腹部C.峡部比间质部的管腔窄
D.漏斗部(伞部)为输卵管宽大部分E.以上都不是
例题2
输卵管的组织结构及生理作用是(C)
A.长6-8cmB.峡部为输卵管腔最狭窄部C.伞部有“拾卵”作用
D.内膜为复层柱状上皮E.输卵管黏膜不受性激素影响
2.卵巢
(1)产生卵子及性激素，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g。
(2)骨盆漏斗韧带
(3)卵巢固有韧带
卵巢表面无腹膜，有单层立方上皮覆盖生发上皮。
皮质与髓质：皮质在外其中有数以万计的原始卵泡，髓质内无卵泡。
二、内生殖器与临近器官的关系
(一)尿道：由于女性尿道短而直，接近阴道，易引起泌尿系统感染。
(二)膀胱：其大小、形状可因其充盈状态及临近器官的情况而变化。
(三)输尿管：分腰段，盆段。盆段输尿管在宫颈部外侧约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。
(四)直肠：妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。
(五)阑尾：妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而向上外方移位。
例题1
子宫韧带中哪条与输尿管关系密切(D)
A.圆韧带B.固有韧带
C.卵巢韧带D.主韧带E.骶韧带
例题2
A.泌尿生殖膈B.中心腱C.盆膈膜D.盆腹膜E.盆膈
1.盆底的浅层肌肉的肌腱在阴道外口与肛门之间会合形成(B)
2.覆盖于耻骨弓与坐骨结节之间的三角形平面上的是(A)
3.盆底最里面最坚韧的一层，有提肛肌及其筋膜组成的是(E)
第五节 女性生殖系统血管和淋巴
一、盆腔血管来源与分支
(一)动脉
卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。
1.卵巢动脉：右肾动脉自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉。
2.子宫动脉：为髂内动脉前干的分支，在子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘。
3.阴道动脉：为髂内动脉前干分支，阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。
4.阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，并分出4支：①痔下动脉;②会阴动脉;③阴唇动脉;④阴蒂动脉。
(二)静脉
盆腔静脉均与同名动脉伴行，在相应器官及其周围形成静脉丛，互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。
二、盆腔淋巴分布与各器官淋巴管的流经方向
主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴
(一)内生殖器淋巴
内生殖器淋巴分为3组：A.髂淋巴组：髂总、髂外和髂内;B.腰淋巴组;C.骶前淋巴组。
阴道下段的淋巴→腹股沟淋巴结。
阴道上段淋巴、宫颈→大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结;小部入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。
子宫体及底部淋巴与输卵管、卵巢淋巴均输入腰淋巴结;子宫体两侧淋巴可沿圆韧带进入腹股沟浅淋巴结。
(二)外生殖器淋巴
1.外生殖器淋巴分为深浅两部分，均汇入髂淋巴组。
腹股沟浅淋巴结：外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部
会阴及下肢的淋巴：其输出管经股卵圆窝入腹股沟深淋巴结。
2.腹股沟深淋巴结：阴蒂、股静脉区淋巴及腹股沟浅淋巴。腹股沟深淋巴结所汇集的淋巴，又注入髂外、闭孔、闭孔窝、髂内等淋巴结，再转至髂总淋巴结。
例题1
关于女性生殖淋巴解剖，下述错误的是(D)
A.分为外生殖器以及内生殖器淋巴B.外生殖器淋巴分为深、浅两部分淋巴结
C.浅淋巴结位于腹股沟韧带下方，阔筋膜上面
D.外生殖器有感染、肿瘤时，可直接传播到腰淋巴结，然后注入胸乳糜池
E.内生殖器淋巴分髂淋巴组、腰淋巴组、骶前淋巴组
例题2
女性，35岁，因月经过多月经期延长、贫血，血色素仅56g/L而决定行全子宫切除术。术前主刀医师在考虑手术各部的注意事项时，下述哪项可不必顾虑(D)
A.推离膀胱腹膜反折时。避免损伤膀胱B.推离直肠子宫腹膜反折时，避免损伤直肠
C.切断子宫骶骨韧带时，避免损伤输尿管D.切断圆韧带时，避免损伤输尿管
E.切断子宫动脉时，勿损伤输尿管
3.卵巢囊肿发生蒂扭转时，其蒂的组成是(B)
A.骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带，圆韧带
B.骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带
C.骨盆漏斗韧带，圆韧带，卵巢韧带
D.骨盆漏斗韧带，输卵管，圆韧带E.输卵管，卵巢韧带
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