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2016临床助理医师考试女性生殖系统第11节病理妊娠复习讲义|女性生殖系统复习讲义

环球网校·2015-11-17 13:55:35浏览257 收藏102
摘要   2015年临床执业助理医师考试顺利结束,2016年临床助理医师考试笔试时间预计为2016年9月10日。2016年临床执业助理医师考试大纲暂未公布,为方便考生备考复习,环球网校医学网整理2016临床助理医师考试女性生殖系统

  2015年临床执业助理医师考试顺利结束,2016年临床助理医师考试笔试时间预计为2016年9月10日。2016年临床执业助理医师考试大纲暂未公布,为方便考生备考复习,环球网校医学考试网整理2016临床助理医师考试女性生殖系统第11节病理妊娠复习讲义|女性生殖系统复习讲义供大家参考,希望对大家备考有帮助。

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  流产

  一、概念

  妊娠不足28周、(环球网校医学考试网整理2016临床助理医师考试女性生殖系统第11节病理妊娠复习讲义)胎儿体重不足1000g而终止称流产(早产的胎儿有存活率,流产的那是肯定活不了的)妊娠12周前终止称早期流产;妊娠12周至不足28周终止称晚期流产

  二、病因

  包括胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素。

  1.胚胎因素 染色体异常是早期流产最常见的原因。

  2.母体因素 宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤引发胎膜早破导致晚期流产。

  3.免疫功能异常 与调节性T细胞功能低下有关

  三、临床表现及临床类型

  1.临床表现 主要是停经后阴道流血和腹痛。

  2.临床类型 实际上是流产发展过程中的不同阶段

  (1)先兆流产:子宫大小与停经周数相符,宫口未开,少量阴道流血。

  (2)难免流产:宫口开了,有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内,东西还没有出来,所以子宫大小与停经周数相符。

  (3)不全流产:宫颈口已扩张,妊娠物排出了一部份,还有一部份留在里面,所以子宫小于孕周。容易引起大出血

  (4)完全流产 妊娠物已全部排出,子宫接近正常大小,宫颈口已关闭。

  3种特殊情况:

  2.稽留流产:死胎在宫内没有排出来,它最危险的并发症是DIC.

  3.习惯性流产:指连续自然流产3次及以上或者连续2次及以上的自然流产者。每次流产多发生在同一妊娠月份。早期流产常见原因为胚胎染色体异常,免疫功能异常、黄体功能不足等,晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。

  4.流产合并感染:最常见于不全流产。

  四、诊断

  停经+阴道流血+腹痛=流产

  辅助检查 首选B型超声。

  五、处理

  1.先兆流产 保胎,禁止性生活,黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10~20mg。

  2.难免流产和不全流产 两个字“清宫”

  4.完全流产 主要是看有没有排干净,有没有感染。

  5.稽留流产 处理较困难,处理前应查凝血功能4项,做好输血的准备。

  6.流产合并感染 原则为控制感染同时,尽快清除宫内残留物。

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  早产

  一、概念、病因

  1.概念 早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者(环球网校医学考试网整理2016临床助理医师考试女性生殖系统第11节病理妊娠复习讲义)。

  2.病因 胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、吸烟喝酒等

  二、临床表现及诊断

  表现和正常分娩一样,只是时间提前了。

  三、处理

  胎膜未破,胎儿存活、无胎儿窘迫,无严重妊娠合并症及并发症时,应设法抑制宫缩,尽可能延长孕周。胎膜已破,早产不可避免时,应设法提高早产儿存活率。能保就保,不能保就只有生了。

  药物治疗 多选用抑制宫缩药物,首选硫酸镁。还可以用地塞米松,促进胎肺成熟。

  过期妊娠

  1.概念

  妊娠≥42周尚未分娩称过期妊娠

  二、病因

  1.雌、孕激素比例失调

  2.头盆不称

  3.胎儿畸形

  4.遗传因素

  羊水过多过少跟这个没有关系。

  Ø 病理

  羊水 妊娠42周后羊水减少迅速,减至300ml以下;羊水粪染率明显增高。

  Ø 诊断

  主要是判断胎盘功能。

  v 胎动计数 正常的每小时4-6次,每12小时大于30次,如果小于10次,说明胎儿缺氧。

  v 孕妇尿雌激素/肌酐比值 小于10为胎盘功能不良。

  v 胎儿监护仪检测 无应激试验 NST有反应提示胎儿无缺氧,宫缩应激试验CST,如出现晚期减速提示胎儿缺氧。

  4.B超显示羊水<2cm提示胎儿有危险。

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  异位妊娠(环球网校医学考试网整理2016临床助理医师考试女性生殖系统第11节病理妊娠复习讲义)

  受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠,以输卵管妊娠壶腹部最常见,其次为峡部、伞部,间质部妊娠最少见。

  ① 病因

  输卵管炎症结核 是异位妊娠的主要病因。其次还有输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、避孕失败等

  二、病理

  1.输卵管妊娠的变化与结局

  (1)输卵管妊娠破裂:多见于早期(6周)输卵管峡部妊娠(比较窄)。

  (2)输卵管妊娠流产:多见于妊娠8~12周输卵管壶腹部妊娠

  (3)继发性腹腔妊娠:是妊娠掉到腹腔内种植并存活,形成继发性腹腔妊娠。

  2.子宫的变化 虽然是在其它地方妊娠,但是子宫内膜仍然会出现蜕膜反应。

  三、临床表现及诊断

  1.临床表现

  (1)停经 多有6~8周停经史

  (2)腹痛 是输卵管妊娠的主要症状,常伴有恶心、呕吐。

  (3)阴道流血 胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,量少呈点滴状。

  (4)晕厥与休克

  (5)腹部包块

  2.体征

  阴道后穹隆饱满,宫颈举痛或摇摆痛,为输卵管妊娠的体征之一,只要出现其中任何一个那就是输卵管妊娠。

  3.诊断

  (1)阴道后穹隆穿刺(首选):是一种简单可靠的诊断方法,适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出不凝血液,说明有血腹症存在。

  (2)腹腔镜检查(确诊)目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准

  (3)子宫内膜病理检查:见到绒毛膜就是宫内孕,没有见到绒毛膜只见到蜕膜说明宫外孕。

  四、治疗

  1.期待疗法

  2.化学药物治疗

  3.手术治疗 分为保守手术和根治手术,有生育要求的、年轻的一般采用保守手术。对年纪大的,没生育要求、症状很严重的,采用根治手术。

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  妊娠期高血压疾病

  三、概念(环球网校医学考试网整理2016临床助理医师考试女性生殖系统第11节病理妊娠复习讲义)

  发生在妊娠20周以后,临床表现为高血压(首次出现)、蛋白尿,严重时出现抽搐、昏迷,甚至母婴死亡。原来都有高血压的不是妊高症,那是妊娠合并高血压。

  二、子痫前期-子痫高危因素与病因学说

  子痫前期-子痫高危因素 初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况,均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。

  三、子痫前期-子痫基本病理生理变化

  基本病理生理变化是全身小血管痉挛

  四、子痫前期-子痫对母儿的影响

  1.对孕产妇的影响 可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症,严重者可致死亡。

  2.对胎儿的影响 胎盘功能减退可致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。

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  五、分类

  1.轻度:妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥0.3g/24h

  2.重度:BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.Og/24h,血清肌酐>106μmmol/L,血小板<100×109/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持续性头痛或其他脑或视觉障碍;持续性上腹不适。

  3.子痫:子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释(环球网校医学考试网整理2016临床助理医师考试女性生殖系统第11节病理妊娠复习讲义)。

  妊高症是一个连续的过程:

  一个怀孕的妇女出现了高血压、蛋白尿就是妊高症。

  在妊高症的基础上,出现了视力模糊,头痛呕吐,就是先兆子痫。

  在先兆子痫的基础上再出现了手足抽搐,那就是子痫。

  六、诊断

  1.首选眼底检查,视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度,可反映本病的严重程度。

  2.肝肾功能测定:尿酸在慢性高血压患者中不升高,而在妊高症中它是升高的。尿酸升高只出在两个病,一个是妊高症,另一个是痛风。

  七、治疗

  1.休息 保证充足的睡眠

  2.解痉 首选硫酸镁,但是硫酸镁容易中毒,所以只要在治疗过程中出现膝反射减弱或消失,就提示为硫酸镁中毒。

  3.利尿药物 脑水肿首选甘露醇,肺水肿首选速尿。

  4.降压 首选肼屈嗪

  如果上面的措施都不行,那就要终止妊娠。其指征为:

  ①子痫前期患者经积极治疗24~48小时仍无明显好转者

  ②子痫前期患者孕周已超过34周

  ③子痫前期患者孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者

  ④子痫前期患者,孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿尚未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠;

  ⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。(先要控制抽搐)

  八、HELLP综合征

  有溶血、肝酶升高及血小板减少三大特点

  妊娠剧吐

  就是指严重的早孕反应,处理就是补充水电解质。

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  胎盘早剥

  一、概念

  妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘,(环球网校医学考试网整理2016临床助理医师考试女性生殖系统第11节病理妊娠复习讲义)在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥。

  二、病理

  胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿,使胎盘从附着处分离。

  胎盘早剥发生内出血时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,胎盘后血肿压力增加,血液侵入子宫肌层,引起肌纤维分离、断裂甚至变性,当血液渗透至子宫浆膜层时,子宫表面呈现紫蓝色淤斑,称子宫胎盘卒中。

  三、临床表现及诊断

  1.分度及临床表现 根据病情严重程度,将胎盘早剥分为3度。

  (1)Ⅰ度 多见于分娩期,胎盘剥离面积小。

  (2)Ⅱ度 胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。

  (3)Ⅲ度 胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状,子宫硬如板状(只要出现这个,直接诊断胎盘早剥)。

  2.辅助检查 首选B型超声检查

  四、并发症

  1.DIC 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因

  2.产后出血

  3.急性肾衰竭

  4.羊水栓塞

  五、处理

  纠正休克和及时终止妊娠

  前置胎盘

  二、概念

  前置胎盘是指妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部。 前置胎盘是妊娠晚期严重并发症,也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

  三、病因

  可能的因素有:子宫内膜病变或损伤是前置胎盘的高危因素;双胎妊娠时胎盘面积过大,前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍;受精卵滋 养层发育迟缓等。

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  四、分类

  1.完全性前置胎盘 胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

  2.部分性前置胎盘 胎盘组织部分覆盖宫颈内日。

  3.边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段,胎盘边缘到达宫颈内口,未覆盖宫颈内口。

  四、临床表现及诊断

  无痛性反复阴道流血,记住这个,它指的就是前置胎盘。

  完全性前置胎盘初次出血时间早,多在妊娠28周左右,(环球网校医学考试网整理2016临床助理医师考试女性生殖系统第11节病理妊娠复习讲义)称为“警戒性出血”

  边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后,出血量较少。

  部分性前置胎盘介于两者之间。

  检查首选B型超声检查

  五、对母儿的影响

  1.产后出血

  2.植入胎盘

  3.产褥感染

  4.早产及围生儿死亡率高

  六、处理

  1.期待疗法: 适用于妊娠 <34周、胎儿体重<2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇就选期待疗法

  2.终止妊娠 孕妇发生休克,无论胎儿成熟与否,为了母亲安全应终止妊娠;胎龄达孕36周以上;胎肺已成熟;胎龄未达孕36周,出现胎儿窘迫征象,都要考虑终止妊娠。

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  双胎妊娠

  一、分类(环球网校医学考试网整理2016临床助理医师考试女性生殖系统第11节病理妊娠复习讲义)

  1.双卵双胎 两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称双卵双胎

  2.单卵双胎:一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称单卵双胎

  二、处理

  第一胎儿娩出后,胎盘侧脐带必须立即夹紧,以防第二胎儿失血。

  巨大胎儿及肩难产

  一、概念

  胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿。胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方,用常规助产方法不能娩出胎儿双肩,称肩难产。

  二、诊断

  1.腹部明显膨隆,子宫长度:>35cm,胎头跨耻征多为阳性。

  2.B型超声检查 胎头双顶径>10cm(正常的是8.5cm)

  羊水过多

  一、概念

  妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。

  二、病因

  胎儿畸形、双胎妊娠、糖尿病孕妇等都可以导致羊水过多。最常见的原因是胎儿畸形,其中以消化道畸形以食管及十二指肠闭锁最常见。

  三、临床表现及诊断

  1.急性羊水过多 羊水急速增多,多发生在妊娠20~24周,可以导一系列致压迫症状。

  2.慢性羊水过多 较多见,多发生在妊娠晚期,症状较缓和。

  3.辅助检查

  B型超声检查 ①测量羊水平段>7cm,诊断为羊水过多。

  ②计算羊水指数:>18cm诊断为羊水过多。

  四、处理 一次放羊水量不超过1500ml,避免腹内压急剧下降。

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  羊水过少

  一、概念

  妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少。(环球网校医学考试网整理2016临床助理医师考试女性生殖系统第11节病理妊娠复习讲义)2000ml称羊水过多

  二、病因 常见原因有:胎儿畸形(主要是肾输尿管畸形)、胎盘功能减退等

  三、临床表现及诊断

  B型超声检查: 妊娠晚期羊水平段≤2cm为羊水过少;≤1cm为严重羊水过少。羊水指数≤8cm为可疑羊水过少;≤5cm诊断为羊水过少。

  胎儿生长受限

  一、概念 足月胎儿出生体重<2500g,(如果高于正常的上限4000g为巨大儿)

  一、病因 影响胎儿生长的因素包括母亲营养供应、胎盘转运和胎儿遗传潜能。

  二、分类与临床表现

  1.内因性均称型 属于原发性,外表无营养不良表现,组织无异常。胎儿无缺氧表现。预后不良。

  2.外因性不均称型 属于继发性,容易导致新生儿脑神经受损

  3.外因性均称型

  检查首选B超

  死胎

  妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎

  B型超声检查胎心和胎动消失

  死胎一经确诊,应尽早引产,不然会就容易出现DIC.

  胎膜早破

  二、概念 宫口还没有开全,胎膜就破了,为胎膜早破。

  二、诊断 孕妇突感有液体从阴道流出,一般就是胎膜早破。

  三、对母儿的影响

  1.由于胎膜破了宫就对外界开放了,所以容易出现感染。破膜超过24小时,其感染机率为正常的10倍。

  2.对胎儿的影响:常诱发早产,早产儿易发生呼吸窘迫综合征

  四、处理 破膜超过12小时,抗生素预防感染

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  胎儿窘迫

  一、病因 胎儿急慢性缺氧

  一、临床表现及诊断

  (1)胎心率变化 正常胎心120-160次/分,缺氧早期胎心率 >160次/分;缺氧严重时<120次/分,如果出现晚期减速,那就说明有胎儿窘迫

  (2)胎动异常 如果12小时小于10次,说明胎儿窘迫。这里要注意,缺氧早期,胎动是频繁的,缺氧加重胎动才慢慢减少。

  (3)羊水胎粪污染 羊水污染分3度:

  Ⅰ度浅绿色,常见胎儿慢性缺氧。

  Ⅱ度深绿或黄绿色,(环球网校医学考试网整理2016临床助理医师考试女性生殖系统第11节病理妊娠复习讲义)提示胎儿急性缺氧。

  Ⅲ度呈棕黄色、稠厚,提示胎儿缺氧严重。

  (4)酸中毒 胎儿头皮血pH <7.20 、P02<10mmHg提示胎儿窘迫

  (5)胎儿生物物理评分:≤ 3分提示胎儿窘迫,4~7分为胎儿可疑缺氧。

  上面四项前两项急慢性胎儿窘迫都可诊断,后三项只是诊断急性的。

  三、处理

  1.急性胎儿窘迫

  尽快终止妊娠,什么方法快用什么方法:

  (1)宫口未开全:胎儿缺氧严重,应立即行剖宫产

  宫口开全,S+3 那就用产钳助产

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