2014执业药师考试：抗菌药物的治疗监护点

　　抗菌药物的治疗监护点相关知识点整理如下，希望对参加执业药师考试的考生们有所帮助。

　　1.对症选择抗菌药物(常识性了解)

　　(1)首先要掌握不同抗菌药物的抗菌谱，所选药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相对应。

　　金黄色葡萄球菌、革兰阳性杆菌――首选青霉素(如呼吸道感染由链球菌引起);对青霉素过敏或耐药金葡菌引起的感染，可选红霉素或第一代头孢(头孢拉定、头孢唑啉)。

　　头孢菌素为广谱抗菌药物，对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强;二代头孢菌素次之;三代头孢菌素较弱，但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素作用最强。

　　(2)根据致病菌的敏感度选择抗菌药物。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗菌药物的敏感性也有差异，加之抗菌药物的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，正确选药，增加感染治疗成功率。

　　(3)根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗菌药物。如治疗急性细菌性咽炎及扁桃体炎，青霉素为首选，青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10d。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10d，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。

　　(4)根据各种药物的吸收、分布、代谢和排泄等特点选择抗菌药物。

　　2.合理联合应用抗菌药物(常识判断)

　　临床无明确指征不宜联合应用抗菌药物，不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效、增加不良反应和细菌产生耐药性的机会。因此要严格控制联合用药。

　　联合应用抗菌药物的参考指征：(▲混合、严重感染;不宜穿透部位感染;需长期用药防耐药的结核病)

　　①混合感染;

　　②严重感染;

　　③感染部位为一般抗菌药物不易透入者;

　　④抑制水解酶的菌种感染;

　　⑤需要长期使用抗菌药物，而该类细菌极易产生抗药性，如结核分枝杆菌。

　　常见病原菌的联合用药在病原菌及药敏情况不明时;可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗菌药物进行治疗，待药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗菌药物。(▲药敏结果不明，先凭经验或用广谱抗生素治疗;结果一出来，重新选药。)

　　3.重视抗菌药物的相互作用与配伍禁忌

　　(1)药效协同作用(务必记住以下实例)

　　▲①β-内酰胺类与庆大霉素联用时，药效增强，但混合后前者使后者失活，因此应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消失。所以青霉素类要应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。

　　②头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较差且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物(如维生素C、氨基酸等)或碱性药物(如氨茶碱、碳酸氢钠等)配伍(是指同?配伍)。

　　③青霉素类与头孢菌素类最好采用0.9%氯化钠注射液作溶剂，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。

　　(▲青霉素、头孢类要现用现配、盐水配、不与酸(维生素C、氨基酸等)碱(氨茶碱、碳酸氢钠)、钙离子共配)

　　▲④头孢曲松钠与钙离子可形成不溶性沉淀，不可混合注射或滴注。

　　▲⑤头孢曲松钠与环丙沙星注射液混合后会出现混浊，因此在临床输液中，两种药物不能合用。

　　(2)协同毒性作用(记住以下实例)

　　▲氨基糖苷类+氨基糖苷类(两种以上氨基糖苷类合用)应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经-肌肉阻滞。

　　▲氨基糖苷类与克林霉素联合用药，可引起神经-肌肉阻断作用。

　　▲氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强;

　　▲氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。

　　4.确定最佳给药方案(了解即可)

　　为了确保抗菌药物的疗效，不仅应该给予足够的药物总量，而且要掌握适当的给药时间间隔和选用适当的给药途径。抗菌药物治疗中要尽量排除各种治疗障碍(如脓肿引流不畅、泌尿道或呼吸道阻塞等)，还要注意患者的生理、病理、免疫等状态。

　　有目的地选择抗菌药，避免频繁更换或中断，使血药浓度保证达到最小抑菌浓度的水平及减少外用等，都是避免耐药菌产生的重要方法。

　　另外，使用抗菌药物期间，要注意不良反应的发生情况。如有可疑现象，应即去医院诊治，及时采取措施，或减量、停药。

　　5.重视抗菌药静脉滴注的速度和浓度

　　(记忆重点标识处――总结处)

　　(1)β-内酰胺类抗菌药物

　　▲β-内酰胺类抗菌药物具有安全性好，不良反应小等优点，为了提高疗效，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。如青霉素类抗生素采用静脉滴注给药时，宜将1次剂量的药物溶予100ml输液中，于0.5-1h内滴完。

　　▲但亚胺培南/西司他丁对中枢神经系统中的γ-GABA(γ-氨基丁酸)的亲和力大于其他β-内酰胺类，对于已有中枢神经系统疾病的和(或)肾功能损害者，易发生药物蓄积中毒。因此，亚胺培南/西司他丁每次静滴时间以1-2h为宜。

　　(2)治疗安全范围窄、药动学个体差异大，易引起毒性反应的抗菌药物

　　滴速过快会使稳态血药浓度超过治疗范围，造成病人药物毒性反应，滴速过慢则达不到有效血药浓度。

　　▲如林可霉素静滴时应严格掌握滴速，尤其是心内膜炎患者，滴速过快可致心跳骤停和低血压，因此静滴时间不得<1 h，不可直接静注。▲克林霉素静滴浓度不可超过6g/L，缓慢滴注，滴速通常不大于20mg/min。▲氨基糖苷抗生素对肾脏和听力及前庭功能的毒性反应较大，持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋，婴幼儿可致终身聋哑，后果严重。

　　(3)易刺激血管引起静脉炎等不良反应的药物

　　▲此类药物有红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B、氟喹诺酮类等。红霉素即使以常规浓度和20-30滴/分钟的速度缓慢静滴，胃肠道反应也较常见，若滴速过快，可加重其胃肠道的反应。▲两性霉素B应避光缓慢静滴6h以上，滴注过快时有引起心室颤动或心跳骤停的可能。▲氟喹诺酮类药物滴速快时会有不同程度的恶心、呕吐，胃肠不适，颜面潮红等反应，故静滴时间不能少于1h。

　　(4)缓释制剂

　　抗菌药物制成控、缓释制剂可减少服药次数和用药剂量，有利于降低药物的毒副作用，可延长有效浓度维持时间，以便更好地发挥抗菌作用。

　　通制剂的适应证并不完全适用于缓释制剂，缓释制剂的适应证要根据其自身的药代动力学行为和药效学研究结果来分析。一般而言，缓释制剂的适应证比较窄，作用比较局限。

　　▲小结抗菌药静脉滴注的速度和浓度：

　　(1)要高浓度快速滴入(β-内酰胺类)

　　①β-内酰胺类――100ml输液，于0.5-1h内滴完

　　②例外――亚胺培南/西司他丁：以1-2h为宜。(太快易蓄积毒性)

　　(2)安全范围窄，缓慢滴入(林可霉素、克林霉素、氨基糖苷)

　　①林可霉素――滴注时间>1h

　　②克林霉素――浓度<6g/L，缓慢滴注，滴速<20mg/min。

　　(3)易刺激血管引起静脉炎或其他不良反应，缓慢滴入

　　(红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B、氟喹诺酮类药物――红磷万古两性B喹诺)

　　①红霉素――胃肠道反应，20-30滴/分钟

　　②氟喹诺酮类――胃肠道反应，滴注时间>1h

　　③两性霉素B――避光缓慢静滴>6h