2020临床执业医师精神神经科系统A3/A4型题（一）

【临床执业医师精神神经科系统A3/A4型题】

(1～3题共用题干)

材料：男，58岁。外出途中突然头痛、眩晕，伴呕吐、走路不稳前来急诊。查体BP180/105mmHg心率62次/分，双眼向右水平眼震颤，右手指鼻不准，右侧跟膝胫试验阳性。

1.最可能的诊断是：

A.右小脑半球出血

B.脑桥出血

C.基底节区出血

D.右枕叶出血

E.右大脑梗死

2.为进一步明确诊断，应采取的主要措施是：

A.脑血管造影

B.详细追问有关病史

C.脑电图

D.头颅CT

E.脑脊液检查

3.首先应采取的处理措施是：

A.快速静脉滴注地塞米松10mg

B.利血平降血压

C.降低颅内压

D.肌注苯巴比妥钠预防癫痫

E.若CT示出血量达到5ml时，手术治疗

(4～6题共用题干)

材料：患者老年男性，进行性记忆力下降6个月。怀疑有人偷自己的东西，认为爱人对自己不忠诚，常与邻居发生争执，有时尾随年轻女性，行为幼稚，任性。家人无法管理而住院治疗。既往无脑血管病史，生命征集神经系统检查正常。

4.该患者最可能的诊断是：

A.阿尔茨海默症

B.偏执型精神病

C.中毒性脑病

D.血管性痴呆

E.精神分裂症

5.病史中未提示存在的症状是：

A.强制性思维

B.嫉妒妄想

C.人格改变

D.易激惹

E.近事遗忘

6.这是对症处理应选用的药物是：

A.戊丙酸钠

B.利培酮

C.丁螺环酮

D.阿普唑仑

E.曲唑酮

(7～8题共用题干)

材料：青年男性，2天来胸背部疼痛，今晨出现双下肢无力，二便障碍，查脐以下各种感觉障碍，双下肢肌力0级，无病理反射。

7.首先应做的有诊断意义的检查是：

A.腰穿脑脊液检查

B.头部MRI

C.颈椎MRI

D.胸椎MRI

E.腰椎MRI

8.最可能的诊断是：

A.脊髓出血

B.脊髓肿瘤

C.急性脊髓炎

D.吉兰巴雷综合征

E.大脑镰旁脑膜瘤

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【临床执业医师精神神经科系统参考答案】

1.A。解析：中老年男性患者，活动中突发头痛眩晕，伴呕吐(提示颅内压增高可能)走路不稳，查体：BP180/105mmHg(正常值140/90mmHg)，双眼向右水平眼震，右手指鼻不准，右侧跟膝胫试验阳性(小脑性共济失调表现)。高血压患者急性起病，且有颅内压增高及小脑性共济失调表现，考虑小脑出血，因小脑半球是控制同侧肢体的协调运动并维持正常的肌张力，故应为右小脑半球出血(A对)。脑桥出血(B错)时，患者可迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样内容物、四肢瘫痪等表现，也可表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫。基底节区出血(C错)常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球受累可有失语。右枕叶出血(D错)可出现视野缺损等视觉障碍。右大脑梗死(E错)可出现左侧肢体中枢性瘫痪、左侧肢体感觉障碍，双眼同向性偏盲，双眼向左侧凝视麻痹，伴有意识障碍。

2.D。解析：中老年男性患者，活动中突发头痛眩晕，伴呕吐(提示颅内压增高可能)走路不稳，查体：BP180/105mmHg(正常值140/90mmHg)，双眼向右水平眼震，右手指鼻不准，右侧跟膝胫试验阳性(小脑性共济失调表现)。高血压患者急性起病，且有颅内压增高及小脑性共济失调表现，考虑小脑出血，因小脑半球是控制同侧肢体的协调运动并维持正常的肌张力，故应为右小脑半球出血。为进一步明确诊断，应釆取的主要措施是头颅CT(D对)，其对于出血病变可以早期迅速显示病灶，为诊断的首选措施。脑血管造影(A错)可判断出血管形态、分布和位置，常用于脑血管畸形的诊断。详细追问有关病史(B错)只能进行初步判断，不是诊断标准。脑电图(C错)是脑生物电活动的检查技术，是癫痫诊断和分类的客观手段。脑脊液检查(E错)多用于检查中枢系统感染性疾病，脑出血时脑脊液变化不明显。

3.C。解析：中老年男性患者，活动中突发头痛眩晕，伴呕吐(提示颅内压增高可能)走路不稳，查体：BP180/105mmHg(正常值140/90mmHg)，双眼向右水平眼震，右手指鼻不准，右侧跟膝胫试验阳性(小脑性共济失调表现)。高血压患者急性起病，且有颅内压增高及小脑性共济失调表现，考虑小脑出血，因小脑半球是控制同侧肢体的协调运动并维持正常的肌张力，故应为右小脑半球出血。患者处于脑出血急性期，应首先积极控制脑水肿，降低颅内压(C对)，以防脑疝形成。不建议用激素减轻脑水肿(A错)。一般认为脑出血患者血压升高是机体为保证脑组织血供的血管自动调节反应，随着颅内压降低血压也会降低，故调整血压应以脱水降颅压为基础，尽量不用降压药(如利血平)(B错)，防止因血压下降过快引起脑低灌注。脑出血恢复期可能出现癫痫等并发症，但抗癫痫治疗不是脑出血的首要治疗措施(D错)。小脑出血量达10ml以上才考虑手术治疗(E错)。

4.A。解析：患者老年男性，进行性记忆力下降6个月(记忆力进行性下降为阿尔茨海默病的典型症状)。怀疑有人偷自己的东西，认为爱人对自己不忠诚(被窃妄想和嫉妒妄想是AD最常见的妄想症状)，常与邻居发生争执，有时尾随年轻女性(本能活动的亢进也是AD的常见症状)，行为幼稚、任性(智能损害)，根据患者的病史和症状，可以诊断为阿尔茨海默病(A对)。偏执性精神病(B错)又称为妄想性障碍，妄想为一种或一整套相互关联的内容，在不涉及妄想内容的情况下，患者不表现明显的精神异常，一般不会出现智能障碍和人格缺损。中毒性脑病(C错)是毒物引起的中枢神经系统器质性病变，该患者无毒物接触史，且生命体征及神经系统检查正常，可排除中毒性脑病。血管性痴呆(D错)是由脑血管病变导致的痴呆，体格检查可有局灶性神经系统症状和体征。精神分裂症(E错)多起病于青壮年，其基本症状为“4A”症状即联想障碍、情感淡漠、矛盾意向及内向性，一般无智能障碍。

5.A。解析：根据患者典型症状和病史，已诊断为阿尔茨海默病。强制性思维(A错，为本题正确答案)主要表现为患者感到脑中涌现大量无现实意义、被外力强加的不属于自己的联想，患者病史中并无上诉表现，且强制性思维多见于精神分裂症患者。由患者病史可知，患者的主要症状表现为进行性记忆力下降6个月(进行性的记忆力下降是AD的典型表现，记忆力下降多为近事遗忘(E对))。怀疑有人偷自己的东西，认为爱人对自己不忠诚(妒忌妄想)(B对)，常与邻居发生争执(易激惹)(D对)。该患者易激惹，尾随年轻女性，行为幼稚、任性等都是人格改变(C对)的表现

6.B。解析：患者诊断为阿尔茨海默病，在住院期突然出现大量丰富的幻觉(精神症状)，此时应选用的药物为抗精神病药物，常用的抗精神病药物包括：氯丙嗪、利培酮(B对)、氯氮平、奥氮平、喹硫平等。丙戊酸钠(A错)是抗癫痫药，可用于躁狂症的治疗。丁螺环酮(C错)是非苯二氮䓬类抗焦虑药物，主要适用于各种神经症所致的焦虑状态以及躯体疾病伴发的焦虑状态，还可用于抑郁症的增效治疗。阿普唑仑(D错)是苯二氮䓬类镇静催眠药，具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥作用。曲唑酮(E错)属于抗抑郁药，用于治疗抑郁症，具有镇静作用，适于夜间给药。

7.D。解析：患者初步诊断为急性脊髓炎。急性脊髓炎又称急性横贯性脊髓炎，患者已经出现显的脐以下横贯性损害症状，根据脊髓分布特点，病损应在T9-T10，应首选胸椎MRI(D对BCE错)明确病损部位及程度，并帮助判断病因。腰穿脑脊液检查(A错)会有阳性表现，有助于疾病的病因诊断，但无法明确病损部位及程度。故该患者首先应做的有诊断意义的检查是胸椎MRI(D对)。

8.C。解析：患者青年男性，2天来胸背部疼痛(神经根痛)，今出现双下肢无力，伴二便障碍，查脐以下各种感觉障碍，双下肢肌力0级(T10平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍)，无病理反射。根据病史特点可以诊断为急性脊髓炎(C对)。脊髓出血(A错)会有背痛剧烈出现，脊髓受损的截瘫表现在数分钟或数小时内即可出现，脊髓蛛网膜下腔出血有急骤颈背痛和脑膜刺激征，脊髓表面血管破裂出血只有背痛而无脊髓受压症状。脊髓肿瘤(C错)进展缓慢，多表现为慢性脊髓压迫症。吉兰-巴雷综合征(D错)病变部位在脊神经根及周围神经，因而不会出现脐以下各种感觉障碍，双下肢肌力0级等脊髓节段性损害表现，多表现为肢体对称性迟缓性肌无力及双侧面神经麻痹。大脑镰旁脑膜瘤(E错)一般无背部神经根痛现象，节段性损害不在脐以下，常有病理反射。

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