临床执业医师考试消化系统复习笔记11

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　　第十一节 腹部损伤

　　一、临床表现

　　分为三类

　　1、腹壁损伤：常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛

　　2、实质性脏器破裂(肝脾胰肾)：典型的临床表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。

　　左季肋部―脾损伤(一一对应的)

　　右侧腹部损伤，出现苍白休克---肝损伤(一一对应的)

　　3、空腔脏器破裂(胃肠道、胆道、膀胱)：主要表现为强烈的腹膜刺激征，同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。

　　二、检查

　　1、腹部损伤的诊断用腹腔穿刺。

　　2、腹穿禁忌：因既住手术或炎症造成的广泛腹膜粘联者;有肝性脑病先兆的;严重腹胀;包虫病;巨大卵巢囊肿者;大量腹水伴有严重电解质紊乱者;大月份妊娠、及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。

　　★一一对应：

　　胃肠道破裂(穿孔)膈下新月形阴影;

　　花瓣状阴影为十二指肠或者结直肠穿孔;

　　胃大弯有锯齿状压迹为脾破裂;

　　右膈肌升高为肝破裂;

　　左侧损伤+内出血(一般有外伤史)=脾破裂;

　　出血+腹膜刺激征(一般有外伤史)=肝破裂;

　　单纯的腹膜刺激征(一般有外伤史)=肠破裂;

　　三、腹部闭合性损伤的处理原则：

　　1、对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。

　　2、禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早施行手术。

　　3、先探查实质脏器然后空腔脏器。

　　非手术治疗半个小时观察一次体征。

　　四、常见腹部内脏损伤

　　(一)脾破裂 最常见的腹腔脏器损伤。在各种腹部损伤中占40%～50%。

　　1、临床所见的85%为真性破裂。

　　典型临床表现为内出血;好发部位：左季肋部。腹膜刺激征不明显。

　　2、左季肋部受到损伤+内出血=脾破裂

　　3、诊断外伤性脾破裂最重要的是;诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液。因为腹膜的去纤维化的作用。

　　4、手术方式：成人脾切除

　　(二)肝破裂：占16%-20%，不罕见。

　　1、在各种腹部损伤中占16%～20%。

　　2、有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。中央型破裂的最容易发生肝脓肿。可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显，所以不光是内出血。

　　典型的临床表现：内出血+腹膜刺激征，但是两者比较内出血更重要。

　　3、内出血+腹膜刺激征=肝破裂

　　4、血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。

　　5、右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤

　　6、手术治疗：一旦决定，应尽快开腹，出血量大时，可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30分钟，肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不超过15分钟。

　　实质脏器损伤检查首选(金标准)腹部穿刺;(银标准)B超; (铜标准)X线;

　　空腔脏器的损伤的检查(金标准)腹部穿刺;(银标准)X线;(铜标准)B超;

　　(三)胰腺损伤：在各种腹部损伤中占1%～2%。位置深，隐蔽所以最容易漏诊(死亡)。

　　1、胰腺损伤+肿块=胰腺假性囊肿。胰腺损伤的腹膜炎出现的晚且较轻。

　　2、内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高

　　3、手术治疗原则：①全面探查，弄清胰腺伤情;②彻底清创;③完全止血;④制止胰液外漏及处理合并伤;⑤术后放置引流以防胰瘘。

　　4、如果行腹腔探查术，最有可能发现合并有胆总管损伤

　　(四)小肠破裂：肠道损伤中发病率最高。

　　1、发生机会比结肠高，腹膜炎出现的最早，一旦确诊应立即手术治疗。

　　2、手术方式：简单修补、小肠部分切除术。

　　(五)结肠破裂：

　　①发病率较小肠为低，特点：结肠破裂腹膜炎出现得较晚，但较严重。

　　②手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4周病情好转后再关闭瘘口。

　　(六)直肠损伤

　　1、损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现得较晚，但较严重;如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。

　　2、腹部X线平片发现腹膜后积气，最可能的损伤部位是十二指肠水平部。

　　3、手术：无论是上段或者下端破裂都用乙状结肠造口术，上段损伤的2-3个月关口。下段损伤直到愈合后关口。同时充分引流直肠周围间隙。

　　断腹部外伤时应注意的问题：

　　1. 穿透伤的入口和出口在胸，腰，会阴，但可能损伤腹内脏器。

　　2. 虽未穿透腹膜，但不排除腹内脏器损伤。

　　3. 伤口大小与损伤程度不一定成正比。4. 是否存在移动性浊音。

　　口渴烦躁---急诊剖腹探查 正常人75ml/千克。

　　方向盘中上腹部，最易损伤的是脾。腹部损伤最容易损伤的是脾。血肿提示没有破

　　休克：轻度：20%;口渴皮肤苍白，收缩压可正常或者稍高;

　　中度：有“明显”肯定是中度，比如明显口渴等。30%(1500ml)，血压下降;

　　重度：40%，临床表现：昏迷，呼吸急促;