临床执业医师考试消化系统复习笔记10

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　　第十节 腹外疝

　　一、腹外疝的概述

　　(一)病因

　　腹外疝形成的两个主要因素：腹壁强度降低和腹内压力增高。腹外疝疝囊最常见的内容物是小肠。

　　(二)腹股沟区解剖

　　1、腹股沟管结构

　　腹股沟管由深到浅斜行，长约4-5cm。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。

　　有内外两口，前后上下四壁。

　　① 内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，位置：腹股沟韧带中点上方约1.5cm-2cm(腹股沟斜疝患者还纳后，使肿物不再出现的压迫点在腹股沟韧带中点上方约1.5cm-2cm)。

　　②外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节的外上方。

　　③前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌(外侧1/3)。

　　④后壁：主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰(联合腱内侧1/3)。

　　⑤上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。

　　⑥下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。

　　记忆规律：前壁外斜腹内斜

　　后壁腹膜横筋膜

　　上内斜横下沟窝

　　(三)直疝三角(Hesselbach三角 海氏三角)：形成直疝。

　　由三边组成，外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。

　　(四)股管结构

　　股管是股疝的通道，为一漏斗形间隙，长约1～1.5cm。也有两口和四壁，上口即股环，下口为卵圆窝，大隐静脉在此进入股静脉，卵圆窝位大腿根部，形成股疝。容易发生嵌顿。

　　记忆规律：上为股环，下圆窝(有大隐静脉);

　　腹沟韧带环前盖;

　　耻骨梳韧环后埋;

　　陷窝韧带绕环内;

　　环外紧贴股静脉：

　　二、腹股沟疝 分为斜疝和直疝二类。

　　(一)股沟疝的发病机制

　　1、 斜疝发病机制，斜疝是腹股沟疝最常见的类型，占腹外疝的90%。

　　男性多见。斜疝的发生有先天性和

　　斜疝分为先天性和后天性两种因素

　　先天性原因腹膜鞘突未闭锁

　　2、后天性斜疝发病机制：

　　①腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱;

　　②腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环;

　　② 内压增高。

　　右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故右侧腹股沟斜疝多于左侧。右侧的发病高。

　　3、斜疝的病理类型

　　⑴易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔。

　　⑵难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，内容物：大网膜。但不引起严重症状者。如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分(疝囊为腹内容物)，这种疝称滑动性疝(属于难复性疝)。

　　滑动性疝的内容物是盲肠、乙状结肠。腹外疝的内容物是小肠。

　　⑶嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，即形成嵌顿性疝。

　　⑷绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。

　　① 顿性疝和绞窄性疝(有血运障碍)是同一病理过程的两个阶段，两者的不同在于是否存在血运障碍。

　　③ 嵌顿的内容物为部分肠壁，称为肠管壁疝(Richter疝);记忆规律：RBC(红细胞)

　　④ 小肠憩室(Meckel憩室)被嵌顿则为李特疝(Littre疝)。记忆规律：LM(浪漫)

　　④儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。

　　(二)斜疝与直疝的诊断与鉴别诊断

　　关于斜疝的记忆：

　　梨形斜疝青年见; 直疝：半球直疝老人见;

　　下降阴囊较常见; 基地较宽按不住;

　　手按内环块不见; 不进阴囊突外面;

　　嵌顿多多疝囊前; 嵌顿少少疝囊后;

　　囊劲总在腹下外;

　　(三)腹股沟疝的手术治疗

　　1、手术是治疗腹股沟疝最有效方法。不宜手术的：

　　①病人腹压增高因素未去除者，如慢性咳嗽、便秘、腹水、妊娠时;

　　②不耐受手术者;除非是绞窄性疝，必须手术。

　　③一岁以下婴幼儿(随着腹肌的强壮，疝有自行消失可能)。

　　2、手术方法 包括①疝囊高位结扎术 ②疝修补术③无张力疝修补术。

　　(1)疝囊高位结扎术：是各类疝手术的基本步骤。应该在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。

　　婴幼儿(1-3岁)、局部有感染坏死(绞窄性疝坏死感染)只采用单纯疝囊高位结扎术避免修补术，因感染常使修补失败。注意：严重感染，较窄坏死不修补，只高位结扎

　　(2)疝修补术：在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处，是腹股沟疝最有效的治疗方法。具体方法和其适用类型如下：

　　①Ferguson法(弗格森法)：加强腹股沟管前壁。在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上。记忆方法：F(front)---加强前臂

　　① Bassini法(巴西尼法)：最常见的加强腹股沟管后壁，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。记忆方法：B(behind)---加强后壁。

　　② Halsted法(霍尔斯特德法)：加强腹股沟管后壁。

　　③ McVay法(麦克维法)：主要用于股疝。记忆规律：大屁股(股)妹妹(麦克维法)

　　④ Shouldice法(肖尔代斯法)：加强腹横筋膜。记忆规律：修理修理(肖尔代斯法)加强

　　⑥无张力疝修补术：是用人工材料在无张力的情况下进行缝合修补，加强腹股沟管后壁薄弱部位，有糖尿病，有感染可能的患者不能用。

　　(四)嵌顿性和绞窄性疝的处理原则

　　疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合的患者，一般仅作疝囊高位结扎，而不作修补术，以免因感染而致修补失败。血压≤160/100mmHg的高血压病人，术前不用降压药。

　　(五)股疝

　　1、多见中年妇女。腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形的突起，容易嵌顿，引起急性机械性肠梗阻表现。

　　2、在斜疝，直疝和股疝中，股疝最易嵌顿，直疝最不易嵌顿。

　　3、治疗：股疝易嵌顿，所以确诊后及时手术，用高位结扎术+McVay法(麦克维法)修补。