临床执业医师考试消化系统复习笔记9

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　　第九节 腹膜炎

　　一、急性腹膜炎

　　(一)腹膜的解剖与生理

　　1、腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，分为脏层腹膜和壁层腹膜。总面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。

　　2、腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况下有75～100ml黄色澄清液体起润滑作用。(注意没有气体，只有液体)

　　3、腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜;还有强大的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进受损组织修复;也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻

　　4、壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差。

　　记忆方法：手打在墙壁(壁细胞)上疼(对疼痛敏感)。

　　(二)原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌

　　1、继发性腹膜炎

　　(1)最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。

　　(2)腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症，6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。

　　(3)最常见的细菌是大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等，

　　化脓性腹膜炎毒性强是因为一般都是混合性感染。

　　2、 原发性腹膜炎

　　(1)原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。

　　(2)急性化脓性腹膜炎的病理生理变化：腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，引起全身炎症反应、高热等，严重者则感染加剧，可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。

　　(三)临床表现

　　1、症状 一说腹腹炎，突出症状肯定是腹痛。继发性腹膜炎腹痛难以忍受呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。持续性全腹痛，原发部位明显，是继发性腹膜炎的最主要症状。伴不同程度恶心、呕吐。一般腹膜炎脉率快，体温是升高的。如果脉率快，体温反而降低了，说是病情恶化了。

　　2、 腹部体征：腹膜炎的典型体征，腹膜刺激征，包括腹部压痛、腹肌紧张(重者为板样强直)、反跳痛。腹胀是病情加重的一个重要标志。腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。

　　如果有腹膜刺激征又增加了腹胀，也说明病情恶化了。

　　(四)治疗

　　1.非手术治疗

　　(1)无休克者宜取半卧位(腹膜炎病人)，可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状;休克的病人取平卧位，头，躯干和下肢各抬高20度。

　　(2)禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力;

　　(3)静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡;

　　(4)联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数为混合性感染，应选广谱抗生素;

　　(5)加强营养支持(TPN)等。

　　2.手术治疗

　　手术适应征：经非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时)。加重的直接手术。

　　①腹腔内原发病严重;

　　②腹膜炎弥漫，腹腔内积液多;

　　③腹膜炎病因不明;

　　④非手术治疗无局限趋势;

　　⑤ 中毒症状严重，尤其伴休克者。

　　注意：

　　1. 不含食物对腹膜刺激清---血液。

　　2. 腹膜上没有腺体。

　　3. 女人易得骨疝(女人屁股大)

　　二、腹腔脓肿

　　(一)膈下脓肿

　　1、诊断

　　曾有过腹膜炎(或者盆腔胀气)腹部手术+发热+上腹痛=隔下脓肿

　　首选：X线摄片示膈抬高、肋膈角模糊，胸腔积液、膈下占位阴影

　　X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊，积液。X线片显示胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等，膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位。部分脓肿腔内含有气体，可有液气平面。B超(没有x线选它)或CT检查对膈下脓肿检查帮助很大。

　　2、 治疗

　　分为穿刺引流和切开引流。最常用的是穿刺引流。

　　(二)盆腔脓肿

　　1、诊断

　　腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后，出现里急后重，下坠感，膀胱刺激征(尿急，尿频，尿痛)，那就是盆腔脓肿。用直肠指检可触及肿物彭起，伴触痛，波动感。

　　2、 治疗

　　①非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收;

　　②手术治疗：在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前臂，穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，放置象皮管引流3-4天已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流.

　　注意：盆腔脓肿的直肠指诊首选检查。没有他选择B超。

　　三、结核性腹膜炎

　　低热盗汗+腹壁柔韧感=结核性腹膜炎

　　结核性腹膜炎以青壮年最多见，多数在40岁以下。

　　以女性为多，男女之比约为l：1.8(或1:2)。

　　1、病因和发病机制

　　感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延。肠结核的感染途径是经口感染。

　　2、病理分型

　　结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻。

　　分型：①粘连型：最多见(最常见)。最容易发生肠梗阻。

　　②渗出型

　　③干酪型：最严重，最少见，容易发生并发症。

　　3、临床表现：

　　低热、盗汗、腹壁柔韧感、肿块不易推动

　　4、辅助检查

　　(1)腹水：腹水为草黄色渗出液(渗出液)，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.016，蛋白质含量在30g/L以上，粘蛋白定性试验(Rivalta试验)阳性，白细胞计数超出0.5×109/L，以淋巴细胞为主。

　　葡萄糖小于3.4提示有细菌感染。

　　(2)腹水腺苷脱氢酶(ADA)活性增高，就是结核性腹膜炎。

　　(3)腹腔镜检查：一般适用于有游离腹水的患者，可见腹膜、网膜，内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙：胸膜活组织检查有确诊价值，不选腹腔镜，单独选没有意义。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。

　　5、治疗

　　(1)治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗

　　(2)抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差，因此药物选择宜有所加强。包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药(记忆方法：IFP)，也可另加链霉素或乙胺丁醇(为抑菌药)共四药，治疗2个月;然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。

　　注意：

　　1.振水音是幽门梗阻，肺不张的症状，非结核性腹膜炎。