临床执业医师考试消化系统复习笔记5

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　　第五节 肠道疾病

　　一、克罗恩病

　　Crohn病过去又称局限性肠炎，节段性肠炎或肉芽肿性肠炎。是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病。克罗恩病病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段性分布。临床主要表现腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻为特点。

　　(一)病理改变

　　1、本病表现为全壁性肠炎。主要在回肠。本病表现为全壁行肠炎。肠粘膜面多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，深达肌层，并融合成窦道。有时见炎性息肉。由于粘膜下层水肿和炎性细胞侵润，使粘膜隆起呈铺路卵石状(鹅卵石状)。

　　2、组织学改变：

　　①非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结;

　　②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层;

　　③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。

　　(二)临床表现及并发症

　　1)消化系统表现

　　1、腹痛：为最常见症状。常于进餐后加重。排便或肛门排气后缓解。

　　2、腹泻：亦为本病常见症状之一，粪便多数糊状，一般无脓血和黏液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。

　　3、瘘管形成：因透壁性炎症性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官形成。瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，常用来与溃疡性结肠炎作鉴别，

　　2)全身表现：发热：为最常见的全身表现之一。

　　3)肠外表现：本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现：杵状指(趾)、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等.

　　4)并发症：肠梗阻最常见。

　　(三)辅助检查

　　1、X线检查：可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征(肠结核也会出现);钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。

　　2、结肠镜检查 除了可以看到一些特征性的病理改变外，关键可以做活检，可以发现非干酪坏死性肉芽肿。这样就可以确诊。所以克罗恩病的确诊，我们用结肠镜检查!

　　(四)诊断与鉴别诊断

　　1、 诊断：①非连续性或节段性病变;②铺路石样表现或纵行溃疡;

　　③ 非干酪性肉芽肿;④ 裂沟、瘘管

　　2、鉴别诊断：其实主要是与溃疡性结肠炎作鉴别。考也是考这个。

　　(五)治疗

　　治疗的目的是控制病情活动，维持缓解及防止并发症。

　　1、氨基水杨酸制剂(首选)：柳氮磺毗啶(特异性的药物)仅适用于病变局限在结肠者 。

　　2、糖皮质激素：是目前控制病情活动比较有效的药物，适用于本病活动期。

　　3、免疫抑制剂：硫唑瞟呤或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。不能作为首选。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。

　　4、手术治疗 主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻(纤维狭窄引起的机械梗阻)、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。

　　二、溃疡性结肠炎

　　1、溃疡性结肠炎也是一种直肠与结肠的慢性非特异性炎症性疾病。这个和克罗恩病一样。

　　2、溃疡性结肠炎的主要发病因素是免疫遗传因素。

　　(一)病理改变

　　1、溃疡性结肠炎的好发部位：直肠乙状结肠。可以扩展至降结肠，横结肠。这与克罗恩病不同，克罗恩病的好发部位是回肠末段。

　　2、溃疡性结肠炎是呈连续性、非节段性分布。

　　3、病变一般限于粘膜和粘膜下层，穿孔、肠瘘少见，所以溃疡性结肠炎瘘管很少见。

　　(二)临床表现

　　1)消化系统表现

　　1、腹泻：主要是黏液脓血便，它是本病活动期的重要表现。便质多数呈粥状，如果鲜血附于粪便表面，说明病变在直肠;如果血混于粪便中，说明病变在直肠以上。

　　2、 腹痛：腹痛-便意-便后缓解。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜都可呈持续性剧烈腹痛。

　　3、 体征：若有腹肌紧张，反跳痛，肠鸣音减弱等腹膜刺激征的表现，说明是并发了中毒性结肠扩张，肠穿孔等并发症。

　　4、全身表现：中，重型患者可有低热，如果出现高热多提示有合并症或见于急性暴发型型。

　　5、肠外表现：和克罗恩病一样，可有外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。少见的有骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性 胆管炎等。

　　(三)并发症

　　1、中毒性巨结肠

　　是溃疡性结肠炎的最常见也是重严重的并发症。好发于横结肠，这一段也更严重。诱发因素包括：低钾，钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片酊。主要是上述因素抑制了肠蠕动。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失(肠不蠕动了)。腹部平片可见结肠扩大，结肠袋消失。预后很差，可以引起肠穿孔。

　　3、 直肠结肠癌变

　　溃疡性结肠炎有5%-10%可发生癌变，而克罗恩病是不会发生癌变的。

　　(四)辅助检查

　　1、结肠镜检查：该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。应做全结肠及回肠末段检查，直接观察肠黏膜变化，取活组织检查，并确定病变范围。本病病变呈连续性、弥漫性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。

　　内镜下所见特征性病变有：

　　1.粘膜下有多发性的浅溃疡，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血，水肿。

　　2.黏膜粗造成细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物。

　　3.假息肉(炎性息肉)的形成。结肠镜下黏膜组织学见炎症性反应，可有?烂，溃疡，隐窝脓肿，腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮变化。

　　2、X线钡剂灌肠检查 ：

　　1.多发性浅溃疡表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影或条状存钡区，亦可有炎症息肉而表现为多个小的圆或椭圆形充盈缺损。

　　2.黏膜粗乱或有细颗粒改变;

　　3.结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细，可呈铅管状。重型或暴发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

　　(五)诊断与鉴别诊断

　　溃疡性结肠炎与Crohn的鉴别

　　(六)治疗：主要内科治疗原则上控制急性发作，维持缓解，减少复发，防止并发症。

　　同克罗恩病。

　　药物：

　　1.氨基水杨酸制剂：柳氮磺毗啶(SASP)是治疗本病的常用药物。 适用于轻型，中型或重型经糖皮质激素汉疗已有缓解的病人。

　　2.糖皮质激素：已公认对急性发作期有较好的效果。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。

　　3.免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤可使用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例

　　三、肠易激综合征

　　肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，也是最常见的一种功能性的肠道疾病。

　　(一)临床表现：最主要的临床表现：腹痛、排便习惯和粪便性状的改变

　　1、 腹痛：以下腹部多见，排便排气后缓解，腹痛不会在睡眠中发作。

　　2、 腹泻：大便多呈稀稀水状稀糊状，可带有黏液，无充血，没有脓血，排便次数不定，一般每日2-4次，多则6-7次。腹泻不在睡眠中出现，所以，不干扰睡眠。这一点可以溃疡性结肠炎相鉴别。同腹痛一样，也不会在睡眠中发生。部分患者腹泻与便秘交替发生。

　　3、 便秘：呈羊粪状或球状，可带有黏液

　　4、 腹胀：傍晚时明显，夜晚睡眠后减轻。

　　5、 其它，主要是一些精神方面的如：相当部分患者可有抑郁、失眠、焦虑、头昏、头痛等

　　精神紧张可以加重症状。

　　(二)诊断

　　总结一下肠易激综合征诊断：腹痛+焦虑+大便无脓血+症状不影响睡眠=肠易激综合征

　　(三)治疗：积极寻找并去除促发因素并对症治疗。

　　四、肠梗阻

　　(一)病因和分类

　　1、按病因分类：

　　病因：肠管受压―肠粘连，索带压迫。

　　(1)机械性肠梗阻，最常见，因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍。

　　(2)动力性肠梗阻，主要是肠麻痹(低钾)而无器质性肠狭窄，十分多见，其次是肠痉挛(铅中毒)，为阵发性，?只要记住，功能性肠梗阻要么是神经性的，要么是肌肉性的。

　　2、按肠壁有无血运障碍分：最大的区别就是有没有血运障碍。

　　(1)单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。

　　(2)绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管失去活力，甚至肠管缺血坏死。

　　3、按梗阻部位分：

　　(1)高位梗阻：梗阻发生在空肠上段。

　　(2)低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。

　　4、 按梗阻程度分：

　　(1)完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻;

　　(2)不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过。粘连性肠梗阻阻就是不完全性肠梗阻，一般保守治疗。

　　各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。

　　(二)病理机制和病理生理变化

　　全身病理生理变化 这里主要知道体液丢失主要表现为：

　　缺水、休克、低氯低钾性碱中毒(十二指肠第一段梗阻)或代谢性酸中毒等。

　　注意不是代谢性碱中毒。

　　(三)临床表现和诊断

　　1、提到肠梗阻的临床表现：痛、吐、胀、闭+腹部体征

　　这四个字的意思就是腹痛、呕吐、腹胀、便闭 这是各类肠梗阻的共同表现。

　　2、体征 机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。

　　①机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块，肠鸣音不亢进。

　　②麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，肠鸣音亢进减弱或消失。

　　3、实验室检查 呕吐物和大便作隐血试验，阳性者考虑为肠管有血运障碍。

　　4、X线检查：可以看到气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。

　　(四)各种类型肠梗阻的特点

　　1、根据肠梗阻的四大症状：腹痛、呕吐、腹胀、便闭 和腹部腹部可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进等，一般可作出诊断。肠梗阻的诊断中最重要的是确定肠壁血运有无障碍。

　　2、尽可能寻找梗阻原因，应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。

　　①在临床上粘连性肠梗阻最为常见，多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。

　　②嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因，

　　③结肠梗阻多系肿瘤所致，需特别提高警惕。

　　④新生婴儿以肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿，则肠套叠多见，肠套叠的三大典型临床表现(婴儿肠梗阻的临床三大表现)腹痛、血便、腹部肿块。呈果酱样大便，X线杯口状改变。属于绞窄性肠梗阻

　　⑤蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。

单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别

机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别

　　高位小肠(空肠)：环形皱壁――鱼骨刺状，弹簧圈;低位小肠(回肠)：阶梯状液平;结肠：结肠袋

　　补充内容：

　　肠扭转分为小肠扭转和乙状结肠扭转。

　　① 小肠扭转――青壮年，饱餐后或剧烈运动后容易导致。X气液平面

　　② 乙状结肠扭转――老年男性，有便密史，X线表现有一个鸟嘴样或马蹄状巨大的双腔胀气肠绊。

　　(五)治疗

　　1、原则 改善全身情况、解除肠梗阻。

　　2、基本处理――无论非手术或手术治疗均需要。包括：

　　(1)胃肠减压;(2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;(3)防治感染;(4)对症处理

　　3、解除梗阻 非手术治疗

　　(1)适应证：单纯性粘连性肠梗阻;麻痹性肠梗阻;炎症性不完全性肠梗阻;蛔虫或粪块所致肠梗阻;肠套叠早期。

　　(2)方法：主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。

　　4、 手术治疗：

　　(1)适应证：各种绞窄性肠梗阻;肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻;非手术治疗无效者。肠扭转多需急诊手术治疗。

　　(2)方法：根据病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术。

　　五、结肠癌

　　(一)病因，病理和分期

　　1、各段结肠均可发生，且可在不同段结肠发生2个以上癌灶。好发部位：乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。

　　2、可分为三种类型：

　　(1)肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠;

　　(2)溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见，多发于左半结肠;溃疡型最常见的病理学类型

　　(3)浸润型：好发于左侧。肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于乙状结肠与直肠交界处。

　　只有肿块型是右侧的，其余都是左侧(或执业医师“ZYYS”――Z左Y溃疡型;Y右S水肿型、肿块型)+茄子(qz)--侵润型左侧。

　　3、结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。

　　4、结肠癌最常见的类型是腺癌。

　　5、 结肠癌分期：

　　A期分0;1;2;都没有穿过浆膜层。

　　0期病灶局限于粘膜。1期局限于粘膜下，2期侵犯肌层。但都没有穿透浆膜层。

　　B期穿过浆膜层，穿过肠壁。

　　AB的最大特点是：没有穿过浆膜层为A期。B期穿过浆膜层了。

　　BC的最大特点是：是否有淋巴结转移，B没有转移但C期转移了。

　　C期又分为C1和C2。他们的转移的部位不同，C1转移到肠壁附近淋巴结;C2转移到系膜根部淋巴结。

　　D期：腹腔的广泛转移。

　　歌诀;

　　结肠癌012;粘膜粘膜下肌层;

　　BC穿壁后琳转;C1肠壁C2系;腹腔广泛转移D;

　　(二)临床表现和诊断

　　1、临床表现

　　主要是持续性腹痛，大便次数多、带粘液，全身营养障碍，贫血、消瘦。下腹常可触及肿块。也可表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或粘液血便，可发生结肠梗阻。

　　结肠癌最早出现的临床表现是排便习惯和粪便性状的改变;

　　排便习惯指腹泻，便秘;便性状的改变是指便血。

　　结肠癌分左侧和右侧。

　　右半结肠是以全身症状为主;包括腹部肿块，贫血，消瘦等

　　左侧结肠是以局部症状为主包括肠梗阻，便血，腹泻等。

　　2、诊断

　　以下五中表现具有两项以上者：黏液血便，慢性腹泻，慢性便秘，慢性阑尾炎史及精神创伤史。

　　(1)右侧结肠癌(肿块型)以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。

　　左侧降结肠多为(浸润型，溃疡型)，容易引起肠腔狭窄，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著。

　　(2)纤维结肠镜活检可确诊;

　　(3)血清癌胚抗原(CEA)，60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高(对诊断和判断预后有意义)。AFP对原发性肝癌有诊断和判断预后有意义。

　　(三))治疗及预后：以手术切除为主的综合治疗。

　　1、根治性手术：①右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌;

　　②横结肠切除术，适用于横结肠癌;

　　③左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠;

　　④乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌;

　　⑤切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。

　　2、姑息性手术：主要是作癌灶以上结肠造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、病人情况差不允许作根治性切除术。有的是暂时性的，待病情好转可再作根治术;也有的是永久性的，是一种姑息治疗。

　　3、手术前准备：结肠手术术前最重要的是胃肠道准备，

　　(1)清洁肠道，目的是尽量减少肠腔内的细菌数量，减少术后感染。

　　(2)抗菌药物、泻剂及灌肠法：一般术前二日开始进流食，服抗菌药物和硫酸镁等，术前晚作清洁灌肠。

　　4、结肠癌疗效：经根治术后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率分别为80%、65%和30%，预后较好。(歌诀： 5年生存率：A8 B65 C30)

　　术后化疗的用药：AF4(奥沙利铂;氟尿嘧啶;四氢叶酸钙)

　　六、肠结核

　　结核不管发生在什么部位，一般都有个共同点：低热盗汗。

　　(一)病因和发病机制

　　肠结核主要的感染途径是经口感染。最常见的总位是回盲部形成病变。

　　这里再把以前学的总结一下：

　　肠结核好发部位是：回盲部

　　克罗恩病好发部位是：回肠末段

　　溃疡性结肠炎好发部位是：直肠和乙状结肠;最长见得并发症是中毒性巨结肠;

　　结肠癌的好发部位是：乙状结肠。

　　(二)病理

　　1、肠结核主要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠，胃，食管。

　　2、肠结核按病理类型分为：溃疡型肠结核和增生型肠结核

　　(1)溃疡型肠结核：最为常见。感染性菌量多，毒力大，可有干酷样坏死，形成溃疡。就称为溃疡型，它的特点是溃疡呈带状，其长径与肠长轴垂直。突出的临床表现就是腹泻。并发症是腹泻。

　　(2)增生型肠结核 特点：很少发生腹泻，容易出现便秘。病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，容易引起梗阻。

　　扩展知识：

　　呈带状，其长径与肠长轴垂直：溃疡型肠结核

　　口小体大的烧瓶状：阿米巴痢疾

　　肠道不规则的地图样：细菌性痢疾。

　　跳跃征一定是肠结核

　　(三)临床表现

　　1.腹痛

　　2.腹泻与便秘 溃疡性肠结核以腹泻为主，可以出现腹泻和便秘交替出现，但是以腹泻为主。不含粘液脓血。增生型肠结核多以便秘为主要表现。

　　(四)辅助检查

　　1、X线检查：X线小肠钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。增生性肠结核，可见充盈缺损。对有并发肠梗阻者，钡餐可加重病情，最好用钡剂灌肠。对于病变累及结肠的病人，加用钡剂灌肠可更好的显示结肠器质性病变。

　　在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象(典型的x线表现)。病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见溃疡。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。

　　2、结肠镜检查(首选检查，确诊检查) 注意单纯的结肠镜检查没有用，一定要加活检，活检看到一个干酷样的坏死才具有确诊价值。还有用抗酸染色后，结核杆菌在显微镜下的形态是：红色的略带弯曲的细长杆菌。

　　(五)诊断与鉴别诊断

　　1.中青年患者有肠外结核，主要是肺结核。

　　2.有发热盗汗等结核中毒症状。

　　3.X线钡影发现回盲部有跳跃征，溃疡，炎症息肉或肠腔狭窄。

　　4.结肠镜检查发现回盲部有跳跃征，溃疡，炎症息肉或肠腔狭窄。活检可见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌就有确诊意义。

　　一句话：低热盗汗+腹痛+X线跳跃征=肠结核

　　(六)治疗

　　1、抗结核治疗(首先)是关键。因为肠结核早期病变是可逆的所以强调早期治疗。

　　2、手术适应证：急性肠穿孔;完全性肠梗阻;肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者;诊断困难需剖腹探查者。

　　七、结、直肠息肉

　　(一)病理类型

　　1.腺瘤性息肉 包括管状，绒毛状和混合型腺瘤(其中绒毛状癌变倾向最大)

　　2.炎性息肉

　　3.错构瘤性息肉

　　4.其他的

　　非腺瘤性息肉都是良性的，只有腺瘤性息肉才会有恶变可能。

　　(二)临床表现

　　1、主要是肠道刺激征 腹泻或排便次数增多，黏液脓血便。便后出血为鲜红，不与粪便混合。

　　2、还有就是肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。

　　(三)诊断依据

　　1、大肠息肉多见于乙状结肠及直肠。成人大多为腺瘤，直径大于2cm者50%可癌变。乳头状腺瘤(绒毛状腺瘤)较易癌变。

　　2、检查首选直肠指诊。确诊用结肠镜。

　　(四)治疗

　　主要是手术治疗

　　(1)内镜下进行圈套电灼切除术;

　　(2)肛门镜下显微手术切除 用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除;

　　(3)经肛门切除 用于直肠下端息肉;

　　(4)开腹手术：内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉;直径>2cm的广基息肉。

　　(5)炎性息肉主要治疗原发病，症状不明显的增生性息肉无需特殊治疗。