临床执业医师考试消化系统复习笔记3

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　　第三节 胆道疾病

　　一、 解剖

　　(一)胆囊与肝外胆管的解剖

　　1、胆道解剖主要掌握，肝外胆道：肝外左右胆管，肝总管、胆囊、胆囊管，胆总管。

　　2、肝管可能在存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。

　　3、胆囊 胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。

　　4、胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入。

　　5、胆总管 肝总管与胆囊管汇合成胆总管，其长度约7～9cm，直径0.5～0.8cm(超过1.2cm为胆总管扩张)，由4部分组成：

　　(1)十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘;

　　(2)十二指肠后段在十二指肠球部后方;

　　(3)胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内;

　　(4)十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5～2cm.

　　6、血液供应和神经支配：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。

　　7、胆囊三角(Calot三角)，它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。

　　(二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖

　　胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater(范特)壶腹。开口于十二指肠乳头。十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi(奥迪)括约肌，它能自主舒缩，对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。

　　所有胆道疾病我们首选的查全是B超!

　　注意：

　　1. 阻塞性黄疸不出现尿胆红素阳性。

　　2. 胆囊疾病有的没有症状，处理：观察，不用处理。

　　3. 胆绞痛3年为慢性。

　　4. 胆囊结石---梗阻---胆囊炎

　　二、胆囊结石

　　(一)临床表现

　　1、约20%～40%的胆囊缩石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。

　　2、症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关，少数可能消化道症状，进油腻食物后加重(诱因)。

　　只要题目告诉你“进油腻食物后加重”就选胆囊结石和胆囊炎。

　　3、胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部后，导致急性胆囊炎，出现一系列症状。

　　一个胆囊的病人有临床症状，则这个结石牵扯到了胆囊壶腹部后

　　4、胆绞痛是其典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩部和背部放射，查体可及右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊，Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征阳性。题目中出现Murphy阳性就是指胆囊炎，肝区有叩击痛。

　　题目中有“右肩部放射”考虑胆囊结石和胆囊炎。

　　题目中有“左肩部放射”考虑冠心病，心绞痛。

　　(二)诊断

　　1.病史　反复发作的胆绞痛。

　　2.查体　上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。

　　3.B超　确诊率96%，胆囊造影。(首选)

　　(三)胆囊结石的治疗

　　1、腹腔镜胆囊切除术：有症状和(或)合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。

　　2、无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术：

　　2类人群：(1)儿童胆囊结石(2)就医不方便的人群

　　2种质地：(1)胆囊壁增厚 (2)胆囊钙化或瓷性胆囊

　　3个数值：(1)结石≥3cm (2)位有囊腔息肉>1cm (3)发现结石大于10年以上

　　歌诀：3个数值就是：“3110”

　　3个合并：(1)合并需开腹的手术 (2)合并糖尿病 (3)合并心肺功能障碍

　　3、 胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：

　　(1)术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻

　　(2)术中:证实胆总管有病变

　　(3)胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。

　　4、 腹腔镜胆囊切除术：适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。

　　三、急性胆囊炎

　　(一)病因及发病机理

　　1.约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。

　　2.仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。

　　3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。

　　急性胆囊炎最严重的并发症就是穿孔坏疽。

　　(二)临床表现和诊断

　　1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。

　　2.体征： Murphy征阳性，特异。

　　(三)急性胆囊炎的治疗

　　1、主要还是手术。指征有：药物治疗无效，症状加重，可能发生穿孔者等。

　　2、手术方法有：腹腔镜胆囊切除术(首选)，开腹胆囊切除术，胆囊造瘘术。

　　3、急性胆囊炎急诊手术适应证：发病在48-72小时内;经非手术治疗无效且病情恶化者;有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

　　可总结为：药物治疗无效(反复发作就提示用药无效);可能穿孔;症状加重;

　　四、肝外胆管结石

　　(一)临床表现

　　一看到肝外胆管结石就要想到Charcot(夏科)三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸(要注意顺序，先痛，再寒战高热，最后才黄疸)

　　在夏科三联症：腹痛 寒战 黄疸。注意排序。最早出现的症状：腹痛。最晚出现的症状：黄疸。

　　1.腹痛　发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。

　　2.寒战高热　胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。

　　3.黄疸　胆管梗阻后即可出现黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。

　　(二)治疗

　　常用的手术是方法是：胆总管切开取石加T管引流术。术后造影后拔除T管的时间最短为术后14，造影后结石有残留保持T管6周以上。

　　五、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)

　　(一)病因

　　最常见的原因：胆管结石。

　　(二)临床表现

　　在夏科三联症(腹痛 寒战高热 黄疸注意排序)的基础上增加了休克，中枢神经系充受抑制的表现。就是Reynolds(雷洛)五联征。AOSC主要看雷洛五联征。

　　如不具备典型五联症者，体温持续在39度以上，脉搏大于120次/分，白细胞大于20X109/升，血小板降低应考虑aosc

　　(三)治疗

　　1、原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。很重要!一定要先解除梗阻!!

　　常用方法是：胆囊切除术。胆总管切开减压T管引流。

　　术后造影后拔除T管的时间最短为术后14。

　　2、然后再恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供：包括纠正休克，使用肾上腺皮质激素，维生素，必要时使用血管活性药物;改善通气功能，纠正低氧血症等，以改善和维持各主要脏器功能。

　　大肠杆菌是继发性腹膜炎的致病菌。

　　阑尾炎疼痛在右下腹。

　　胰腺炎疼痛腰背部放射。胆囊炎一般有黄疸。

　　六、胆管癌

　　(一)临床表现

　　典型临床表现：进行性加重的黄疸，伴有上腹部胀痛。及恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。

　　(三)诊断：首选B超。

　　(四)治疗：手术治疗。

　　七、胆道蛔虫

　　只要记住胆道蛔虫的疼痛的性质：它是一种钻顶样的剧烈疼痛。这是特异性的。疼痛可突然缓解，间歇期像正常人。一般不采取胆囊切除术治疗。很少出现黄疸。

　　确诊：大便找虫卵。

　　几种胆道疾病的疼痛：肝外胆管结石持续性疼痛，阵发性加剧。

　　肝内胆管结石持续的闷胀痛。

　　胆道蛔虫钻顶样的剧烈疼痛。