临床执业医师考试消化系统复习笔记2-5

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　　第二节 肝脏疾病

　　五、肝癌

　　(一)病因及病理

　　1、原发型肝癌按病理形态分型：巨块型，结节型(最常见)，弥漫型。

　　2、按起源分类：肝细胞癌(我国最常见)，胆管细胞癌，混合型癌

　　3、按大小分类：微小肝癌≤2mm;小肝癌(>2cm ≤5cm);

　　大肝癌(>5cm ≤10cm);巨大肝癌>10cm;

　　歌诀：“小2小5”，小2指微小肝癌<2cm 小5指小肝癌<5cm

　　4、肝癌的转移：原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散，方式是属于血行转移。

　　5、肝癌最常见转移方式：血行转移。通过门静脉转移。

　　肝癌最常见的转移部位：肝脏本身。

　　肝癌最常见的肝外转移部位：肺。其次是骨，脑及肝脏临近器官如胃，胰腺等。

　　肝癌病人突然上腹疼痛表示癌肿破裂。

　　(二)临床表现

　　原发性肝癌早期一般缺乏典型症状，就诊的时候一般都是晚期了。

　　1.肝区疼痛肝癌的首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。

　　2.肝肿大

　　进行性肝肿大，这是个很特异性的表现，一般如果出现进行性的肝肿大，我们就想到肝癌。(食管癌-进行性的吞咽困难;胆管癌-进行性的黄疸)

　　肿大的肝质地坚硬，凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不程度的压痛。但是如果癌肿位于膈面，则主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。

　　3.还有一些临床表现，如黄疸，肝硬化征象，恶性肿瘤的一些全身症状，转移灶的症状等。

　　(三)辅助检查

　　1、对原因不明的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大。就要测定甲胎蛋白(AFP是首选，也是最有意义。)结合超声显像进行肝癌普查，是发现早期肝癌的基本措施。在排除其他因素后，

　　对于高危人群(肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上)进行普查，对高危人群检测AFP并结合超声显像检查(每年普查1-2次)是发现早期肝癌的最根本措施，AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床期肝癌的最主要变现。在排除活动性肝病，妊娠，生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP大于400ug/L持续一个月，或者AFP大于200ug/L持续8周，则可诊断为原发性肝癌。

　　2、AFP是首选，也是最有意义。B超用来高危人群的普查。穿刺活检用来确诊。

　　对原因不明的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大应及时做详细检查。

　　(四)诊断与鉴别诊断

　　1.非侵入性的诊断标准

　　(1)两种影像学检查都显示有>2cm的肝癌特征性占位病变。

　　(2)影像学结合AFP标准：一种影像学显示>2cm的肝癌特征性占位病变，同时又有AFP≥400μg/L(排除妊娠，生殖系胚胎源性肿瘤，活动性肝炎及转移性肝癌)

　　2.组织学诊断标准：对于影像学不能确诊的≤2cm的肝内结节，我们就要用穿刺活检。

　　主要的鉴别诊断

　　主要说一下与活动性肝病的鉴别，因为活动性肝病的AFP也会增高。如要鉴别点如下：

　　(1)AFP和ALT动态曲线平行或同步增高则活动性肝病的可能性大;

　　(2)AFP增高，ALT正常或由高降低，那么原发性肝癌的可能性大

　　定性诊断：血清甲胎蛋白(a-FP，AFP)鉴定：对原发性肝癌的诊断有肯定价值。确定原发性肝癌的方法为病理。

　　(五)治疗：早期手术切除是首先的最有效的方法。

　　1、首选手术治疗，

　　(1)根治性肝切除，适应征包括：

　　①单发的微小肝癌

　　②单发的小肝癌

　　③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30%。

　　④多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内。

　　歌诀：2小(微小肝癌和小肝癌)2大单(大肝癌或巨大肝癌;单发的)，多发小于3(结节少于3个).

　　(2)姑息性的肝切除：根治性的手术不能做的，就用姑息性的肝切除

　　2、化疗：肝癌原则上不用全身化疗，用也用局部的，因为肝癌病人的耐受性很差，可以采用经肝动脉做区域或栓塞化疗。

　　3、放疗：对于一般情况好，肝功能尚好，禁忌症(肝硬化，黄疸，腹水，脾亢和食管静脉曲张)，肿瘤较局限的可以做放疗。