2015年临床执业医师实践技能考试：关节痛的诊断思路

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　　2015年临床执业医师实践技能考试之关节痛的诊断思路，环球网校医学考试网整理供考生参考，预祝在家顺利通过考试。

　　1.病史采集

　　(1)现病史：病史对于关节痛的病因分析颇有提示，需要详细询问以下问题：

　　1)起病方式2)性别3)年龄4)起病诱因5)关节表现6)关节外表现(全身表现)7)伴随疾病8)用药情况9)职业

　　(2)既往史及其他病史的询问

　　1)其他疾病及既往关节痛史：

　　有无甲状腺疾病、糖尿病、肝炎、结核等疾病。

　　2)个人史和家族史：

　　家族中有无同类疾病史、其他自身免疫性疾病的家族史，本人工作性质，有无工作造成的关节损伤及过度使用等关节炎易患因素，有无使用过某些药物和接触过有毒物。

　　2.体格检查关节局部检查是重要的，但也不可忽视全身情况的检查。

　　(1)关节局部的检查

　　1)病变范围：确定是单关节病变还是多关节病变。单关节病变最多见于化脓性关节炎、急性痛风性关节炎。多关节病变多见于类风湿关节炎。

　　2)受累关节是否双侧对称：对称性关节肿痛最多见于类风湿关节炎。

　　3)周围肌肉有无萎缩：关节周围肌肉明显萎缩见于类风湿关节炎、脊柱关节炎等慢性关节炎性疾病。

　　4)局部皮肤有无改变：局部皮肤红、热、肿胀，有压痛、波动感，见于化脓性关节炎、急性痛风性关节炎。

　　5)关节肿胀：指间关节梭形肿胀见于类风湿关节炎;手指关节呈质硬的骨性膨大见于骨关节炎。

　　6)关节腔有无积液：膝关节腔内积液较多时，可以出现浮髌现象，主要见于急性化脓性关节炎、反应性关节炎以及类风湿关节炎和痛风的急性期。对于有关节积液的患者，关节腔穿刺进行滑液检查可以帮助鉴别诊断。

　　7)有无运动障碍或关节畸形：手指关节的尺侧偏斜、天鹅颈畸形见于类风湿关节炎;膝关节外翻畸形常见于骨关节炎。

　　(2)全身体检：有无贫血貌、肥胖、眼炎、皮疹，有无皮下结节、外周淋巴结肿大、肺部哕音、胸膜摩擦音、心包摩擦音、周围神经系统异常等。

　　3.辅助检查

　　(1)实验室检查

　　1)血常规2)尿常规3)血沉4)血清抗链球菌溶血素“0”效价测定：抗“0”对风湿热的诊断有帮助。5)血尿酸测定6)自身抗体7)遗传标记

　　(2)影像学检查：可以观察关节面、关节腔、关节周围软组织和骨质结构等变化。

　　1)X线片：关节X线片可以发现软组织肿胀、骨质疏松、关节面模糊、骨侵蚀、关节间隙狭窄、关节融合及脱位等。胸部X线片可提示有无肺间质病变、胸腔积液等。

　　2)CT：较普通X线的敏感性高。骶髂关节CT可以发现早期的骶髂关节病变。

　　3)MRI：手关节及腕关节的MRI检查可以发现早期的滑膜炎改变、骨质破坏;骶髂关节MRI对于诊断早期强直性脊柱炎也很有帮助。

　　(3)其他检查

　　1)关节腔穿刺以及滑液检查：

　　关节滑液的颜色、黏蛋白含量、蛋白含量、红细胞计数、白细胞计数及分类、有无晶体、有无病源菌等，对各类型关节炎的鉴别诊断有一定意义，特别是对化脓性关节炎和痛风的诊断有参考价值。痛风性关节炎急性发作时，抽取滑液检查，在偏振光显微镜下可以发现呈针状的尿酸盐结晶，这是诊断痛风性关节炎的金标准检查方法。

　　2)关节镜及关节滑膜组织活检：

　　可以在关节镜下进行滑膜组织活检，并对滑膜进行组织病理学分析，这种方法创伤小，活检成功率高，对于多种不同类型关节炎的诊断、鉴别诊断均有很高的价值。

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