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第22单元 计划生育
重点提示
本单元2000～2009年考过52题，其中子宫节育器避孕6题，激素药物避孕ll题，屏障避孕8题，输卵管节育手术3题，人工流产24题，本单元几乎每年必考，每年3～5题，考点主要集中在手术流产及男用避孕套避孕方面，其次是药物避孕的适应证和禁忌证，应重点掌握。
考点串讲
一、计划生育概念
1.晚婚 按法定年龄推迟3年以上结婚为晚婚。
2.晚育 按法定年龄推迟3年以上生育为晚育。
3.节育 国家提倡一对夫妇只生育一个孩子。育龄夫妇应及时了解并确定采取何种节育方法，并落实措施。
4.提高人口素质
二、宫内节育器避孕
(一)种类
1.惰性宫内节育器 由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成。
2.活性宫内节育器 其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等。
(1)带铜宫内节育器：①带铜T形宫内节育器，是我国目前临床首选的宫内节育器。②带铜V形宫内节育器，是我国常用的宫内节育器之一。脱落率较低，但出血发生率较高(2004)，故因症取出率较高。
(2)药物缓释宫内节育器：①含孕激素T形宫内节育器，易出现突破出血。②含其他活性物的宫内节育器。
3.第三代IU D已在研制。
(二)避孕机制
子宫内膜长期受异物刺激引起一种无菌性炎性反应，使受精卵着床受阻(2008)。
(三)放置与取出
1.放置
(1)放置IUD禁忌证：①月经过多过频;②生殖道急性炎症;③生殖器官肿瘤;④宫颈口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂;⑤严重全身性疾患;⑥子宫畸形。
(2)放置时间：常规为月经干净后3～7d放置，人工流产可立即放置，但术后宫腔深度应<10cm为宜。产后一般满3个月、剖宫产后半年放置。
(3)节育器大小：选择T形IUD依其横臂宽度(mm)分为26、28、30号3种。宫腔深度>7cm者用28号，<7cm者用26号。
(4)放置方法。
(5)术后注意事项：术后休息3d，2周内忌性交及盆浴，3个月内每次经期或大便时注意有无IUD脱落，定期进行随访(2007)。
2.取出
(1)取器适应证：①因不良反应治疗无效或出现并发症者;②改用其他避孕措施或绝育者;③带器妊娠者;④计划再生育者;⑤放置期限已满需更换者(2008);⑥绝经l年者。
(2)取器时间：一般以月经后3～7d为宜。
(3)取器方法。
(四)不良反应
1.出血 常发生于放置IUD后1年内，尤其是最初3个月内。
2.腰酸腹坠 IUD与宫腔大小或形态不符。
(五)并发症
1.子宫穿孔、节育器异位(2005)。
2.感染。病原体除一般细菌外，厌氧菌、衣原体尤其放线菌感染占重要地位。
3.节育器嵌顿。
三、甾体激素药物避孕
(一)避孕机制
1.短效口服避孕药 由雌激素和孕激素配伍而成(2003)。
(1)抑制排卵(2001)：药物抑制下丘脑释放LHRH，使垂体分泌FSH和LH减少，同时直接影响垂体对LHRH的反应，不出现排卵前LH峰，故不发生排卵。
(2)改变宫颈黏液性状：宫颈黏液受孕激素影响，量变少而黏稠度增加，拉丝度减小，不利于精子穿透。
(3)改变子宫内膜形态与功能：避孕药中孕激素成分干扰了雌激素效应，子宫内膜增殖变化受抑制;又因孕激素作用使腺体及问质提早发生类分泌期变化，使子宫内膜分泌不良，不适于受精卵着床。
2.长效口服避孕药 利用长效雌激素炔雌醇环戊醚(简称炔雌醚)，从胃肠道吸收后，储存于脂肪组织内缓慢释放起长效避孕作用。孕激素促使子宫内膜转化为分泌反应，作用消退时引起撤退出血。外源性甾体激素通过反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能发生抗排卵作用。
3.速效避孕药物(探亲避孕药物) 主要改变子宫内膜形态与功能，不利于受精卵着床。宫颈黏液变黏稠，不利于精子穿透。月经周期前半期服药还有抗排卵作用。
(二)适应证与禁忌证
1.短效口服避孕药
(1)适应证：生育年龄的健康妇女均可服用。
(2)禁忌证(2007)：①严重心血管疾病不宜服用。②急、慢性肝炎(2005)或肾炎(2003)。③血液病或血栓性疾病。④内分泌疾病如糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进者。⑤恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块患者。⑥哺乳期不宜服用(2009)。⑦产后未满半年或月经未来潮者。 ⑧月经稀少或年龄>45岁者。⑨年龄>35岁的吸烟妇女不宜长期服用。⑩精神病生活不能自理者。
2.长效避孕针 适应证与禁忌证与短效口服避孕药相仿，月经频发或经量过多者不宜使用。
(三)常用类型及用法
1.短效口服避孕药 复方左诺孕酮片、口服避孕片、三相避孕片。
2.长效口服避孕药 制剂有数种，避孕效果与给药方法有关。最好采用在月经来潮第5日服第l片，第10日服第2片。以后按第l次服药日期每月服l片。
3.长效避孕针 第一个月于月经周期第5日和第12日各肌注l支，以后在每次月经周期第10～12日肌注1支。一般于注射后l2～16d月经来潮。
4.速效避孕药物(探亲避孕药物)
(1)炔诺酮：每片5mg。若探亲时间在14d以内，于性交当晚及以后每晚口服1片;若已服14d而探亲期未满，可改用口服避孕药1号或2号至探亲结束。
(2)甲地孕酮：性交前8h服1片，当晚再服l片，以后每晚服1片，直到探亲结束次晨加服l片(2004)。
(3)18甲基炔诺酮：性交前1～2d开始服用，服法同炔诺酮。
(4)事后探亲片：即53号避孕药。为带弱雌激素活性的失碳化合物。性交后立即服l片，次晨加服l片，服药时间不受月经周期限制，也不需连续服药，但不良反应发生率较高，现多用于意外性生活的紧急补救措施。近年米非司酮作为紧急避孕药展示极好前景，成为安全、高效、不受性交时间及次数制约的新型紧急避孕方法(2007)。
(5)甲醚抗孕丸：探亲当日中午含服l丸，以后每次性交后服l丸。
(6)YUZPE片：每片含炔雌醇0.05mg、18一甲基炔诺酮0.5mg，于性交后72h内顿服2片，12h后再服2片。
(四)药物不良反应及处理
1.短效口服避孕药(2002、2005、2007)
(1)类早孕反应：雌激素刺激胃黏膜引起食欲缺乏、恶心、呕吐以至乏力、头晕。轻症不需处理，历时数日可减轻或消失。较重者坚持1～3个周期后方可消失，可口服维生素B620mg、维生素C lOOmg及山莨菪碱lOmg，每日3次，连续l周。
(2)月经影响：抑制内源性激素分泌，甾体避孕药替代性对子宫内膜发生作用。一般服药后月经变规则，经期缩短，经量减少，痛经减轻或消失。若用药后出现闭经，反映避孕药对下丘脑.垂体轴抑制过度，应停避孕药改用雌激素替代治疗或加用促排卵药物，仍无效者应进一步查找闭经原因。服药期问发生不规则少量出血，称突破出血，多发生在漏服药后，少数人虽未漏服也能发生。若在服药前半周期出血，为雌激素不足以维持内膜的完整性所致，晚增服炔雌醇 (2003、2008).
(3)体重增加：可能由于避孕药中孕激素成分的弱雄激素活性促进体内合成代谢引起，也可因雌激素使水、钠潴留所致。
(4)色素沉着：少数妇女颜面部皮肤出现淡褐色色素沉着如妊娠期所见，停药后不一定都能自然消退。
(5)其他影响：长期服避孕药在停药6个月后妊娠者，随访胎儿无异常发现。
2.长效口服避孕药 不良反应及其临床表现类似短效口服避孕药，处理方法也相同。
3.长效避孕针 用药头3个月可能发生月经周期不规则或经量多，对症用止血药，或用雌激素或短效口服避孕药调整。
四、屏障避孕
1.男用避孕套
2.女用避孕套
五、其他避孕方法
1.紧急避孕
2.自然避孕 排卵前后4～5d为易孕期，其余的时问不易受孕，被视为安全期。不十分可靠。
3.其他避孕法
六、输卯管绝育术
输卵管绝育术通过切断、结扎、电凝、钳夹、环套输卵管或用药物黏堵、栓堵输卵管管腔，使精子与卵子不能相遇而达到绝育目的(2004)。非孕妇女绝育时间最好选择在月经干净后3～4d(2000、2002)。人工流产或分娩后宜在48h内施术。哺乳期或闭经妇女则应排除早孕后再行绝育术。
七、人工终止妊娠
1.概念 妊娠早期人为地采取措施终止妊娠。
2.药物流产 米非司酮配伍米索前列醇为最佳方案。米非司酮是一种合成类固醇，其结构类似炔诺酮，县有抗孕酮(2008)、糖皮质醇和轻度抗雄激素特性。
(1)适应证：①建康妇女自愿要求且停经不超过49d(2004);②具有人工流产高危因素者，宫颈坚硬及发育不全;生殖道畸形及严重骨盆畸形;③有人工流产史，对手术有恐慌心理者;④剖宫产术后半年内，哺乳期。
(2)禁忌证：①米非司酮药物禁忌;②前列腺素药物禁忌;③带器妊娠;④妊娠剧吐;⑤长期服用下列药物：抗结核、抗癫痫、抗抑郁药及阿司匹林、巴比妥类药物等;⑥宫外孕或可疑宫外孕;⑦贫血;⑧吸烟或嗜酒。
(3)副作用：①消化道症状;②子宫收缩痛;③出血;④感染(2005)。
3.手术流产
(1)适应证：①妊娠6～10周要求终止妊娠而无禁忌证者。②患有心脏病、心力衰竭史、慢性肾炎等不宜继续妊娠者。
(2)禁忌证：①生殖道炎症、各种病急性期;②心力衰竭、高血压自有症状;③高热;④;严重贫血;⑤术当日2次体温在37.5℃以上者。
(3)并发症及处理
①子宫穿孔(2005)：应停止手术，给予缩宫素和抗生素，严密观察患者的生命体征，探宫腔深度(2005)。
②人工流产综合反应(2001、2002、2003、2005、2008)：在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生昏厥和抽搐。处理：术前精神安慰、操作轻柔，不施暴力，适当吸宫负压，出现心率减慢时静脉注射阿托品(2000、 2001、2002、2003、2008)0.5mg有一定效果。
③吸宫不全(2000、2002、2006)：常见并发症，术后流血超过lOd，血量过多。或流血停止后又有多量流血。处理：B型超声检查(2000)无明显感染征象，应行刮宫(2001)，术后用抗生素预防感染(2000)。
④漏吸(2007)：排除宫外孕，再进行负压吸引术。
⑤术中出血：处理，可在扩张宫颈后注射缩宫素。
⑥术后感染：表现为体温升高、下腹疼痛、白带浑浊或不规则流血。处理：卧床休息、支持疗法、应用抗生素。
⑦栓塞。
八、避孕方法的知情选择
历年经典试题
1.宫内节育器的避孕原理主要是(E)
A.抑制卵巢排卵
B.影响精子获能
C.阻止精子与卵子相遇
D.阻止精子进入宫腔
E.干扰受精卵着床
2.放置宫内节育器应注意事项不包括(E)
A.术后休息3d
B.术后2周禁性交及盆浴
c.术后月经来潮注意节育器有无脱落
D.术后未见尾丝应行超声检查
E.带铜节育器可放置5年
3.宫内节育器并发症不包括(E)
A.感染
B.出血
C.子宫穿孔
D.腰酸
E.闭经
4.关于短效口服避孕药作用机制，不正确的是(C)
A.抑制排卵
B.改变宫颈黏液性状
C.影响精子获能
D.抑制子宫内膜增殖变化
E.使子宫内膜分泌不良
5.不属于短效口服避孕药禁忌证的为(B)
A.哺乳期
B.慢性宫颈炎
C.乳癌根治术后
D.血栓性静脉炎
E.乙型病毒性肝炎
6.复方短效口服避孕药的副作用不包括(D)
A.类早孕反应
B.影响月经
C.增加体重
D.增加子宫内膜癌发生率
E.色素沉着
7.输卵管绝育术的作用是(C)
A.抑制排卵
B.杀灭精子
C.阻止精子与卵子相遇
D.降低宫颈黏液的黏稠度
E.降低精子存活率
8.口服米非司酮药物流产的主要机制是(B)
A.抗雌激素作用
B.抗孕激素作用
C.抗雄激素作用
D.抑制受精卵分裂
E.抑制子宫收缩
9.女，48岁。放置宫内结育器10年，近6个月出现不规则阴道流血。妇科检查：宫颈光滑，宫体正常大，表面光滑，附件区未触及包块。宫颈细胞学检查无异常，对症治疗无明显改善。首选的治疗措施是(D)
A.止血药治疗
B.抗生素治疗
C.取出宫内节育器+分段诊刮
D.取出宫内节育器
E.人工周期治疗
10.女性，30岁。与丈夫分居。在月经第ll天时，丈夫回家，未避孕，行房事后紧急避孕，首选的简便、安全、有效的措施为(E)
A.宫内节育器
B.18甲基炔诺酮
C.甲地孕酮
D.甲醚抗孕丸
E.米非司酮
11.女性，25岁。既往月经规律。现采用口服避孕药避孕，服药过程中，月经前半周期出现少量阴道流血。应加服的药物是(B)
A.甲羟孕酮
B.炔雌醇
C.甲睾酮
D.氨甲苯酸(止血芳酸)
E.炔诺酮
12.女性，28岁。已婚，生育1子。夫妻两地分居，丈夫最近将回家探亲，拟服用探亲片(甲地孕酮)，正确的服药方法是(C)
A.月经来潮第5天服l片，l2d后再服1片
B.月经周期第5天开始，每晚l片，连服22d
C.性交前8h服1片，当晚再服l片，以后每晚1片，至探亲结束次晨加服1片
D.性交后即服l片，次晨加服l片
E.探亲当日中午含服l片，以后每次性交后服l片
13.女性，40岁。平时吸烟，曾患慢性肝炎。1个月前因妊娠42d行人工流产术，术后要求采取避孕措施，最合适的避孕措施为(A)
A.阴茎套
B.口服避孕药
C.安全期避孕
D.长效避孕针
E.皮下埋置剂避孕
(14～16题共用题干)
女，24岁。因停经6周诊断为早孕，行人工流产术。术中出现心动过缓、血压下降、面色苍白、出汗、胸闷等症状。
14.最可能的诊断是(C)
A.子宫穿孔
B.羊水栓塞
C.人工流产综合反应
D.吸宫不全
E.宫腔感染
15.正确的处理方法是(B)
A.静脉注射地西泮
B.静脉注射阿托品
C.肌注肾上腺素
D.静脉滴注多巴胺
E.终止手术，待病情好转后再进行
16.人工流产术后12d，仍有较多阴道流血，应首先考虑的是(C)
A.子宫穿孔
B.子宫复旧不良
C.吸宫不全
D.子宫内膜炎
E.子宫绒毛膜癌
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