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七、胎盘早剥
(一)概念
妊娠20周后，正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。
(二)病因
1.血管病变 妊高征、慢性肾炎、高血压导致血管痉挛和硬化等。
2.机械因素 腹部外伤、子宫突然收缩等。
(三)病理
底蜕膜出血：血肿形成，剥离(2004)。
显性剥离：胎盘后血肿较大，冲开胎盘边缘，血液从阴道流出。
隐性剥离：血液积聚在胎盘和子宫壁之间，无阴道流血。
混合性剥离：隐性剥离血肿压力足够大时，血液冲开胎盘边缘流出。
子宫胎盘卒中：血肿压力大，导致血液浸入子宫肌层，肌纤维断裂、变性，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，卒中后导致宫缩乏力，出血增多。
(四)临床表现及诊断
1.轻型 以显性出血为主，剥离面积通常不超过l/3;出血量较多、暗红;腹痛轻微或无;子宫不大遗宫缩间歇可以放松，无或轻微压痛;胎位清楚，胎心正常或胎儿轻度窘迫(出血多时)。
2.重型 内出血或混合出血±剥离面积>1/3;阴道出血少或无，可能合并休克征象;持续性腹痛与胎盘后血肿的大小相关;子宫>孕周、紧张或板状硬上，宫缩间期子宫不松弛、压痛明显(前壁胎盘)或不明显(后壁胎盘); 胎位胎心不清、胎儿死亡(剥离>1/2)。
3.辅助检查 胎盘后血肿;胎盘边缘唇样上抬;B超阴性并不能排除潜在的致命性早剥，但可以除外前置胎盘。
(五)鉴别诊断
重型胎盘早剥、先兆子宫破裂共有的表现是剧烈持续腹痛。注意前置胎盘、先兆子宫破裂的鉴别。
(六)并发症
失血性休克、DIC、羊水栓塞、急性肾衰竭。
(七)对母儿的影响
胎儿急性缺氧，新生儿窒息、早产、严重后遗症(显著神经系统发育缺陷、脑性麻痹)。
(八)处理
1.纠正休克 积极补充血容量是抢救成功的关键。
2.纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫
3.纠正凝血功能 给予肝素、抗纤溶治疗。
4.防止肾衰竭 少尿和无尿时可用呋塞米(速尿)、甘露醇，无效可透析。
5.终止妊娠 一旦确诊立即终止妊娠。
6.阴道分娩 适于轻型患者。
7.剖宫产 适于重型不能马上分娩的、孕妇病危的、胎儿窘迫的、产程进展慢、有产科指征的。
八、前置胎盘
(一)概念
1.前置胎盘妊 娠28周后胎盘附着王子宫下段(边缘性)，达到宫颈内口(部分性)，盖住宫颈内口(完全性)，位置低于先露部位(2008)。
2.低置胎盘 胎盘下缘靠近宫颈内口距离<2cm。
(二)病因
子宫内膜损伤(多次刮宫、多次分娩)、胎盘异常(胎盘较大、副胎盘)、受精卵滋养层发育迟缓。
(三)分类
1.完全性 宫颈内口被胎盘完全覆盖。
2.部分性 宫颈内口被胎盘部分覆盖。
3.边缘性 胎盘附着于子宫下段。
(四)临床表现及诊断
1.出血 孕中、晚期无诱因无痛性阴道出血(2005、2006、2008)。
2.胎位异常 胎头高浮、臀先露。
3.腹部体征 耻骨联合上方可能闻及胎盘的血管杂音。
4.妇科体检 阴道穹窿触诊手指和胎先露之间有较厚的软组织应考虑前置胎盘;禁用肛门检查;慎用指诊或器具做宫颈检查，可能引起致命性出血。
5.腹部超声 是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法。
6.产后胎盘检查 破膜处距离胎盘边缘<7cm。
(五)鉴别诊断
胎盘早剥、帆状胎盘、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂等。
(六)对母儿的影响
(1)产后出血。
(2)植入性胎盘。
(3)产褥感染。
(4)早产及围生儿死亡率增高。
(七)处理
抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染，最终需要趔童主。
1.期待疗法适应证 出血不严重，孕妇生命体征平稳+胎儿<36周、体重<2 300g时应当尽量延长孕周;绝对卧床、抑制宫缩、促肺成熟、纠正贫血(补铁)、预防感染。
2.剖宫产适应证 适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式;完全性妊娠36周、部分性和边缘性妊娠37周;大出血时不论孕周马上行剖宫产。
3.术后止血
九、多胎妊娠
(一)概念
(二)分类
1.双卵双胎 占70%。血液循环不相通，有自己独立的胎盘与胎囊，胎囊之间有两层绒毛膜、两层羊膜;若胎盘融合则胎囊之间有一层绒毛膜、两层羊膜。
2.单卵双胎 占30%。2个胎儿基因完全相同;胎盘血管吻合发生率高，有病理意义的是胎盘深部组织的动静脉吻合。
(三)并发症
1.母体
全身：妊高征、肝内胆汁淤积、营养性贫血。
局部：羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、早产、脐带脱垂、宫缩乏力、产前及产后出血(2009)。
2.胎儿 胎儿发育迟缓(胎盘相对面积小)。双胎输血综合征(TTTS)。体重相差>20%、HB相差50g/L。脐带缠绕。胎儿畸形发生率高。胎头交锁或碰撞。
(四)诊断
1.有双胎家族史或使用促排卵药、辅助生殖等。
2.早孕反应明显、腹部增大明显、体重增加明显。
3.子宫大于孕周，腹部扪及多个肢体，胎头相对子宫较小，妊娠晚期同时听到速率不同胎心(相差l0次以上);双胎畸形发生率高。
(五)处理
1.妊娠期处理
(1)补充充足营养。
(2)防止早产：多休息少活动，产兆发生在34周前者应给予宫缩抑制药。
(3)BUS随诊：发现畸形立即终止妊娠，发现TTTS可用激光凝固胎盘表面的吻合血管。
终止妊娠的指征：急性羊水过多、胎儿畸形、母体严重并发症、预产期已到+胎盘功能减退。
2.分娩期处理
(1)第一胎娩出后胎盘侧的脐带要扎紧，防止第二胎失血。
(2)助手在腹部固定第二胎为纵产式。
剖宫产指征：第l胎为肩或臀先露、宫缩乏力，保守无效、胎儿窘迫、连体双胎>26周、母体合并症严重需要快速结束分娩者。
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