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四、异位妊娠
(一)病因
异位妊娠：受精卵着床于宫腔之外，可以位于宫颈、宫角、输卵管、卵巢、腹腔;最多见的是输卵管壶腹部妊娠(2006)。
(二)病理
输卵管妊娠流产：由于输卵管蜕膜形成不良、血供不足导致胚胎死亡，发生输卵管妊娠流产。
输卵管妊娠破裂：输卵管肌层比较薄，滋养细胞侵蚀输卵管壁导致破裂，短时间内大量出血。
子宫：增大、变软(与停经周不符)，内膜变化类似宫内孕，有A―S反应，胚胎死亡后蜕膜经阴道排出，但无绒毛。
输卵管妊娠的结局：
1.输卵管妊娠流产 胚囊剥离完全出血较少，胚囊剥离不完全出血较多，反复出血导致输卵管及其 周围的血肿、盆腔血肿。
2.输卵管妊娠破裂 短期大量出血，形成盆腔积血。
3. 继发性腹腔妊娠 少数囊胚重新种植于腹腔脏器而生长。
4. 陈旧性宫外孕 胚胎死亡被血块包裹形成盆腔血肿并与周围组织粘连机化。
5.持续性异位妊娠 术中未完全清除胚囊或残留滋养细胞，导致术后HCG不降或反而上升，可用MTX化疗。
(三)临床表现及诊断
1.症状 停经、阴道流血、腹痛、晕厥休克。
2.体征
腹部查体：患侧压痛、反跳痛、肌紧张，出血较多时可有移动性浊音(+)、全腹压痛、
肌紧张;下腹部可扪及触痛、实性肿块。
妇科检查：阴道少量血液、后穹窿饱满、触痛、宫颈举痛、子宫漂浮感、附件区扪及压痛性包块。
3.辅助检查 ①Bus：子宫内膜增厚但无妊娠囊。②血βHCG：阳性不能确定是宫内孕还是宫外孕，阴性不能排除宫外孕。③后穹窿穿刺和腹腔穿刺。④腹腔镜：用于早期诊断。⑤诊刮：有蜕膜无绒毛，A-S反应。
(四)鉴别诊断
急性阑尾炎、流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎。
(五)治疗
1.药物治疗
(1)适应证：症状轻微、无活动性出血、包块<3cm、βHCG<2 000mU/ml、无肝肾血液系
统疾病。
(2)禁忌证：症状重、有腹痛;可见胎心、胎芽(太大了杀不死);βHCG>6 000mU/ml;有肝、肾、血液疾病。
2.MTX 干扰DNA的合成。
3.腹腔镜手术 大量出血时快速钳夹输卵管病灶处，暂时止血，清除腹腔积雪后可采用造口术、 卵管切除术。
自体输血：<12周、胎膜未破、血液未污染、出血<12h、镜下红细胞破坏<30?。
4.其他异位妊娠
(1)卵巢妊娠：表现类似输卵管妊娠，诊断需要做病理检查，可行卵巢楔形切除。
(2)宫颈妊娠：BUS可以确诊;治疗首选MTX全身应用或经宫颈局部注射入胚囊。
(3)腹腔妊娠：多继发于输卵管妊娠流产或破裂后;一旦确诊应剖腹取出胎儿。
五、妊娠高血压综合征
(一)概念
常发生于妊娠20周后，是引起孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一。
(二)子痫前期一子痫高危因素与病因学说
病因免疫学说，子宫胎盘供血、供氧不足，神经内分泌学说，营养学说。
(三)子痫前期一子痫基本病理生理变化
病理改变：全身小动脉痉挛是本病的基本病理改变。继发组织缺氧、水肿、代谢改变，涉及到心、肾、脑、肝等重要脏器而出现一系列症状。
1.全身小动脉痉挛 可以通过眼底、甲床、胎盘子面进行观察。全身小动脉痉挛而出现高血压。
2.肾小动脉痉挛
3.子宫及胎盘血管痉挛
4.肝脏血管痉挛
5.脑血管痉挛
6.眼底小动脉痉挛
7.心脏冠状小动脉痉挛
8.肺小动脉痉挛
9.血液系统变化血液浓缩，血容量减少。
(四)子痫前期一子痫对小儿的影响
胎儿生长迟缓(iugr)，新生儿体重低于正常(sga)，严重者胎死富应。
(五)妊高征的分类
妊娠期高血压：血压≥l40/90mmHg、尿蛋白阴性，产后12周内恢复，一般处理+必要时降压。
子痫前期：血压≥l40/90mmHg(2007)、尿蛋白>300mg/24h、有自觉症状;解痉+降压。
子痫：子痫前期患者出现抽搐;控制抽搐+及时终止妊娠。
妊娠合并慢性高血压：孕前或20周前就有高血压，孕期无加重，隆压。
慢性高血压并发子痫前期：高血压20周后加重，蛋白尿增加或变为阳性。
(六)诊断
1.临床表现
(1)高血压：血压≥140/90mmHg或高于20周前30/15mmHg(2007)。
(2)蛋白尿：>5g/24h提示病情严重。
(3)水肿：①踝和小腿凹陷性水肿休息后不退;②大腿水肿;③外阴和腹壁水肿;④全身水肿或腹水。
(4)自觉症状：头痛、眼花、恶心、呕吐、胸闷、肝区疼痛，可诊断为先兆：子痫(2001、2002)。
(5)子痫发作：妊高征患者发生抽搐伴昏迷，是CNS缺血缺氧的表现，长时间或反复抽搐者常陷入昏迷;多发生于妊娠晚期和产前，部分发生于分娩中。
2.辅助检查
肝肾功能异常。
血尿浓缩：全血黏度>3.6、血浆黏度>1.6、HCT>35%、尿比重≥l.020。
眼底检查：是最有效辅助检查方法(2003)。
(七)鉴别诊断
1.慢性高血压合并妊娠 孕前就有高血压的病史，多发生在20周以前，血压大多高于200/120mmHg，无自觉症状，无蛋白尿、管型尿、水肿。
2.慢性肾炎合并妊娠 孕前有肾炎史，多发生在20周以前，有明显水肿、眼睑水肿、大量蛋白尿、管型尿、红细胞;疾病晚期血压可以升高。
并发症：最严重的并发症是胎盘早剥(2003)。
(八)处理
1.一般处理充分休息、左侧卧位、精神紧张者可给予地西泮(安定)治疗，5mg睡前服用。
2.解痉
25%硫酸镁l6m1+5%GS 20ml静注，25%硫酸镁20ml+5%GS 500ml静滴。
25%硫酸镁l6m1+2?利多卡因2ml肌注。
膝反射存在，呼吸>16/min、尿量>25ml/h。
中毒后给予10%葡萄糖酸钙l0ml静注。
3.降压 舒张压>110mmHg或MAP>140mmHg时可使用降压药物，使舒张压降至100～90mmHg;应避免影响胎盘血供。首选肼屈嗪。
4.终止妊娠 子痫控制后6～12h。先兆子痫治疗24～48h无好转、>36周。<36周胎盘功能减退、胎儿成熟;<36周胎盘功能减退、胎儿未成熟、促肺成熟后。
5.镇静 一般患者给予地西泮l0mg肌内注射，子痫或子痫前期患者给予l0mg静注。
分娩前4h内不能使用，其他药物都不主张产前使用。
6.子痫的紧急救治 头侧位、吸痰、防咬伤、吸氧。立即静注地西泮10mg,硫酸镁解痉至末次发作后24h，降压，使舒张压降至l00～90mmHg，症状控制24～48h终止妊娠(2002)。
7.子痫的预测 ①20～28周MBP>85mmHg。②ROT仰卧位比左侧卧位舒张压高20mmHg。③Hct>0.35。④尿钙/尿肌酐<0.04。
(九)预防
孕20周后补充钙剂2g/d。
(十)HELLP综合征
是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。积极给予解痉、降压治疗，并纠正凝血功能障碍和弥散性血管内凝血(DIC)。
六、妊娠剧吐
(一)病因
一般认为与HCG增高密切相关，但症状的轻重和HCG水平不一定相关。
(二)临床表现及诊断
停经6周左右出现恶心、呕吐，呕吐严重导致脱水、电解质紊乱、体重下降、负氮平衡、BUN升高，动用脂肪导致酮症酸中毒、尿比重增加、尿酮体阳性。
(三)鉴别诊断
肝肾功能损害时可出现黄疸、转氨酶升高、肌酐和BUN升高、蛋白尿和管型。
(四)治疗
禁食2～3d，每日补充葡萄糖和林格液3 000ml，保证尿量>1 000ml/d。
输液补充维生素B6和维生素C，肌注维生素B1。
疗效不佳者可使用氢化可的松200～300mg，1/d。
终止妊娠：体温持续>38℃、脉搏>120/min、持续黄疸或蛋白尿、出现多发性神经炎和神经性体征、出现科萨科夫综合征。
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