2015临床执业医师女性生殖系统疾病第8单元（1）

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　　第8单元 病理妊娠

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过92题，其中流产l4题，早产3题，过期妊娠3题，异位妊娠11题，妊娠期高血压疾病26题，妊娠呕吐l题，胎盘早剥ll题，前置胎盘4题，双胎妊娠1题，巨大胎儿及难产1题，羊水过多l题，羊水过少2题，胎膜早破2题，胎儿窘迫9题，本单元几乎每年必考，每年 7～8题，考点主要集中在各种病理妊娠的临床表现及诊断方面，其次是治疗，应重点掌握。本单元考查形式灵活，常结合临床表现与治疗等方面综合考查。

　　考点串讲

　　一、流产

　　1.概念 妊娠28周之前或胎儿体重<1 000g而终止妊娠。

　　(1)早期流产：妊娠<12周终止妊娠。

　　(2)晚期流产：妊娠>12 周<28周终止妊娠。

　　2.病因 胚胎因素(多在12周以前发生)、母体因素、全身因素、妇科因素、环境因素等。

　　3.临床表现 停经、阴道流血、阵发性下腹疼痛。

　　早期流产：阴道出血、腹痛+妊娠物排出、出血停止;出血不多。

　　晚期流产：腹痛(宫缩导致胚胎剥离)、剥离后血窦开放出血+妊娠物排出;可能由于剥离不全导致大出血和休克。

　　4.类型及诊断

　　(1)流产各种类型的鉴别：见表11-2。

　　表11―2流产各种类型的鉴别(2004、2008)

　　(2)特殊类型的流产

　　①稽留流产：宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出，有早孕反应，子宫不增大反而缩小，早孕反应消失，宫颈口未开放(2008)。

　　②习惯性流产：连续流产≥3次，多由于母体因素导致(2002)。

　　③流产合并感染：多见于流产阴道流血时间较长的病人，阴道恶臭分泌物、宫颈摇摆痛，严重者可发生盆腔炎、感染性休克，多为厌氧菌和需氧菌的混合感染。

　　5.流产的处理

　　(1)先兆流产：卧床、禁欲、保胎(HCG 3 000U qod、黄体酮20mg qd)(2004、2009)。

　　(2)难免流产：促进组织排出，缩宫素+刮宫+抗生素，术后BUS随访是否残留。

　　(3)不全流产：输血补液+刮宫/钳刮+抗生素，术后BUS随访。

　　(4)完全流产：如无感染可不处理。

　　(5)稽留流产：可能发生DIC，先查凝血功能，在备血情况下刮宫+抗生素：术后BUS复查确定无残留;由于手术困难，妊娠物不易清除，可用雌激素、米索前列醇、缩宫素等提高子宫肌的敏感性、加强宫缩，以促进组织排出(2008)。

　　(6)感染性流产：控制感染+刮宫，感染轻出血重者在滴入抗生素的同时刮宫，感染重而出血少者先控制感染后刮宫，必要时行子宫切除根除感染源。

　　(7)习惯性流产：产前咨询，查女方是否有畸形、男方精液，主动免疫治疗，宫颈内口环扎(12～18周)(2002)。

　　二、早产

　　(一)概念

　　妊娠满28周不满37周分娩。

　　(二)病因

　　1.感染 感染和胎膜早破互为因果。

　　2.子宫胎盘 ①子宫张力过大：多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿。②子宫畸形。

　　3.合并症/并发症 ①妊娠并发症：妊娠期肝内胆汁淤积、前置胎盘(出血保守治疗无效)、胎盘早剥(发生在妊娠37周之前)。②医源性早产：重度妊高征、母儿血型不合，人为妊娠。

　　(三)临床表现及诊断

　　1.先兆早产 不规律宫缩(持续时间短而不等、宫缩间隔长、无痛感)，不伴宫颈扩张。

　　2.早产临产 出现规律宫缩(30min>3次)，宫颈管消>75%;宫颈扩张达到2cm。

　　3.不可避免早产 宫缩进行性加强，宫颈口已扩张4cm，早产胎膜早破。

　　(四)鉴别诊断

　　测定胎儿纤维结合蛋白，20周后取宫颈与阴道黏液测定>50ng/ml为阳性。

　　宫颈内口漏斗长度>25%宫颈总长度;功能型内口长度<30mm。

　　(五)处理

　　1.保胎治疗

　　(1)适应证：①胎膜未破、宫颈扩张<2cm;②胎儿存活、无畸形、无宫内窘迫、无感染、估计出生后生活能力低于正常。

　　(2)抑制宫缩的药物治疗：①β2受体激动药。心脏病、高血压、糖尿病、甲亢患者禁用;利托君、沙丁胺醇。②硫酸镁。镁离子直接作用于子宫肌细胞，拮抗钙离子收缩子宫的作用;用于呼吸不少于16/min、膝反射存在、尿量24h不少于500ml、lh不少于25 ml者。中毒可用葡萄糖酸钙对抗。③PG合成酶抑制药。PG有刺激子宫收缩和软化宫颈的作用(普贝生)，吲哚美辛(消炎痛)，不作为一线药物。④CCB。硝苯地平，心力衰竭和主动脉狭窄者禁用，防止血压过低。

　　吗啡、哌替啶(度冷丁)临产后不能使用，因其有抑制新生儿呼吸作用。

　　2.分娩措施 能保就保，不能避免早产时提高早产儿的存活率。

　　(1)胎膜早破后，预防性使用抗生素。

　　(2)妊娠35周前应用地塞米松促肺成熟(2001)。

　　(3)停用一切抑制宫缩的药物顺其自然。

　　(4)常规会阴侧切可缩短胎头受压时间。

　　三、过期妊娠

　　(一)概念

　　月经周期规律者，妊娠达到或超过42周(294d)尚未分娩为过期妊娠。

　　(二)病因和病理

　　1.病因 E、P比例失调和盆腔空虚。

　　2.，病理

　　(1)巨大儿、颅骨明显钙化、阴道分娩困难。

　　(2)胎盘功能低下――胎儿成熟障碍，1期小老人、2期皮肤羊水粪染(最危险)、3期指里皮肤黄染。

　　(3)羊水减少、粪染。

　　(三)诊断

　　1.核对孕周 核对EDC一月经周期规律;LMP日期、妊娠试验时间清楚;早期盆检子宫大小与孕周相符、早期B超BPD与孕周相符诊断不难。

　　月经不规律、LMP不清的需要核对同房时间、早孕反应时间、胎动时间、BUS。

　　LMP推算预产期，需要月经周期规律。

　　基础体温上升时为排卵时间，根据同房时间推算。

　　早孕反应6周，自觉胎动l8～20周。

　　妇科检查宫底高度(20周宫底平脐)、BUS检查BPD。

　　2.判断胎盘功能 胎动计数、胎心监护、B超羊水指数(AFI)、羊膜镜检查，尿E/肌酐正常>15，若<10、24h尿E3<10mg提示胎盘功能不良。

　　(四)对母儿的影响

　　1.过熟新生儿病死率及围生儿死亡率增加，表现为：①新生儿缺氧窒息。②羊水过少。③胎粪吸入。④巨大儿。⑤产伤。⑥其他：红细胞增多、代谢紊乱、低体温。

　　2.可因巨大儿造成肩难产、软产道损伤、产后出血、剖宫产率增加。

　　(五)处理

　　终止妊娠：无胎儿窘迫、无明显头盆不称。

　　剖宫产指征：巨大胎儿≥4 000g、胎位异常时剖宫产;引产失败时、胎儿不能耐受宫缩胎儿窘迫时剖宫产。

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