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痛风是2015临床执业医师考试的重点内容,环球网校医学考试网小编整理如下,希望对广大考生复习备考有所帮助。
痛风是由于嘌呤代谢障碍所导致的代谢性疾病,常表现为急慢性关节炎、痛风石、间质性肾病等。
多见于30岁以上的男性――对比记忆(类风关-中年女性),常有家族遗传史。
(一)临床表现
1.无症状性高尿酸血症期
高尿酸血症可以为间歇性或持续性,从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年,有些可终身不出现症状。但血尿酸水平越高,发生关节炎的可能性越大。
2.急性关节炎期
①多在午夜或清晨突然起病,疼痛剧烈,数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍,单侧第一跖趾关节最常见,其余依次为踝、膝、腕、手指、肘关节;
②秋水仙碱治疗后,关节症状可以迅速缓解;
③本病特有的表现----初次发作常呈自限性,数日内可自行缓解;
④常伴高尿酸血症,但部分患者急性发作时血尿酸水平正常;
⑤在偏振光显微镜下,关节滑液内发现呈双折光的针形尿酸盐结晶是确诊本病的依据。
3.慢性期
表现为痛风石及慢性关节炎。
痛风石是痛风的特征性表现,常见于耳廓、关节周围,尤其以关节远端最为多见,破溃则有豆渣样的白色物质排出。
4.肾脏并发症
(1)痛风性肾病:早期仅有间歇性蛋白尿,随病情发展而呈持续性,肾浓缩功能受损时可出现夜尿增多,晚期可发生肾功能不全,表现为水肿、高血压等。
(2)尿酸性肾石病:约10%~25%的痛风患者可以发生肾结石,尿酸结石呈泥沙样,常无症状,较大者可发生肾绞痛、血尿。当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎,感染可加速结石的增长和肾实质的损害。
(二)实验室及其他检查
1.尿酸测定。
2.偏振光显微镜:关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶。
3.X线:非特征性软组织肿胀,关节面不规则、穿凿样或虫蚀样骨破坏。
(三)诊断与鉴别诊断
1.诊断
高尿酸血症:
1)男性和绝经后女性:血尿酸> 420μmol/L(7.0mg/dl)
2)绝经前女性:血尿酸>350μmol/L(5.8mg/dl)
痛风:高尿酸血症+特征性的关节炎、尿路结石表现。
痛风诊断的金标准――关节穿刺获得的滑液、关节镜下获得的滑膜组织或痛风石标本,经偏振光显微镜证实含尿酸盐结晶。
2.鉴别诊断
(1)类风湿关节炎:中年女性多见,典型表现为四肢近端小关节的对称性梭形肿胀,晨僵明显,晚期可以出现畸形。血尿酸不高,RF阳性,抗CCP抗体阳性。
(2)化脓性关节炎:多数起病急,可伴发热,但是不经过治疗关节炎很少自发缓解,关节滑液可培养出细菌。
(3)创伤性关节炎:多有外伤史,关节炎自发缓解需要较长时间,血尿酸正常。
(四)预防和治疗
以控制高尿酸血症、预防尿酸盐沉积、迅速终止急性关节炎的发作、防止尿酸结石形成和肾功能损害作为预防和治疗的目的。
1.一般治疗
控制饮食总热量;
限制饮酒和高嘌呤食物(如海鲜、动物内脏等)的大量摄入;
每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄;
慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药;
避免诱发因素;积极治疗相关疾病。
2.高尿酸血症的治疗 目的是使血尿酸维持正常水平。
(1)“扬汤止沸”――促尿酸排泄药:苯溴马隆――抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收――增加尿酸的排泄,主要适于肾功能良好的患者。用药期间应多饮水,并服用碳酸氢钠3~6g/d。
(2)“釜底抽薪”――抑制尿酸生成药物:别嘌呤醇――抑制黄嘌呤氧化酶,使尿酸生成减少,适用于尿酸生成过多或不适合使用促尿酸排泄药物者。
(3)碱性药物:碳酸氢钠可碱化尿液,使尿酸不易在尿中形成结晶。
3.急性痛风性关节炎期的治疗
(1)非甾体抗炎药:具有抗炎镇痛作用,起效快,但有一定的不良反应,症状缓解应减量至停用。
(2)糖皮质激素:关节腔内注射或肌注长效激素;也可以口服或静脉用激素。特点是起效快、缓解率高。
(3)秋水仙碱:治疗急性痛风性关节炎的有效药物,不良反应多,应用已经越来越少。
4.发作间歇期和慢性期的处理
维持血尿酸正常水平,较大痛风石或已经破溃者可手术剔除。
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