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重点提示
本单元2000～2009年约考过36题，其中，心功能分级2题，基本病因及诱因4题，心力衰竭的类型4题，心力衰竭的病理生理3题，慢性心力衰竭的临床表现4题，诊断与鉴别诊断2题，慢性心力衰竭的治疗7题，顽固性心力衰竭的定义及对策1题，急性心力衰竭的临床表现3题，急性左心衰竭的抢救措施6题。本单元出题点散，题量大，须全面、熟练掌握。
考点串讲
一、概述
1.心功能分级
1级：一般活动不产生气促等不适。
2级：一般活动产生气促等不适。
3级：小于一般活动就产生不适。
4级：休息时就有不适。
2.病因及诱因
(1)病因：冠心病心肌缺血(最常见)、瓣膜性心脏病等。
(2)诱因：呼吸道感染(最常见)、心律失常(房颤)、甲亢等(2003)。
3.心衰分类左心衰、右心衰;急性心衰、慢性心衰;收缩性心衰、舒张性心衰。
4.病理生理
(1)Frank-starling机制：心脏前负荷增加，左心室舒张末压增高。
(2)神经体液调节机制：交感神经兴奋去甲肾上腺素大量产生。
二、慢性心力衰竭
1.临床表现
(1)慢性左心衰
①症状：呼吸困难、咳嗽咳痰(粉红色泡沫痰)、端坐呼吸(膈肌高位、迷走神经张力增高夜问阵发性呼吸困难。
②体征：左心室大，交替脉，双肺?音，夜尿(早期)，尿量减少，BUN升高(晚期)。
(2)慢性右心衰
①症状：体循环淤血(恶心，腹胀，腹水，右侧较多)。
②体征：右心室大、奇脉、颈静脉怒张。
2.辅助检查 X线(心脏大、KerlevB线)(2002)、超声心动图、漂浮导管等。
3.诊断与鉴别诊断
(1)诊断：根据病因、病史、症状、体征及客观检查可做出诊断。
(2)鉴别诊断：应与支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水等鉴别。
4.治疗
(1)一般治疗：减少盐的摄入等。
(2)药物治疗
①利尿药治疗：噻嗪类(DHCT，轻度心衰首选，高尿酸，低钾)、襻利尿药(呋塞米，作用强，低钾)、安体舒通(保钾)、氨苯蝶啶(保钾)、阿米洛利(保钾)(2003)。
②血管紧张素转化酶抑制药：扩血管，抑制水、钠潴留，抑制交感张力，防止心室重塑。禁忌：Cr>3mg/dl，双侧肾动脉狭窄，血钾>5.5mmol/L等。副作用为干咳。
③β受体阻滞蕴一对抗交感神经兴奋性增强。提高运动耐量、降低死亡率(2002)。
④醛固酮拮抗药。
⑤强心药：洋地黄类。
机制：抑制Na+-K+-ATP酶。正性肌力、抑制传导、迷走神经兴奋。
各种药物：地高辛、毛花苷C(西地兰)(速效)、毒毛旋花子苷K(速效)。
禁忌：急性心肌梗死24h内、高度房室传导阻滞、肥厚性心肌病、预激综合征伴房颤等。
中毒表现：厌食(最早)、心律失常(室早二联律最多见)、视物模糊、黄视等。
中毒处理：停药，补钾，补镁，纠正心律失常(利多卡因、苯妥英钠)，严禁人工起搏。
非洋地黄类正性肌力药物：多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制药(抑制cAMP降解，使钙通道激活，增加Ca2+的内流)。
扩血管治疗：降低后负荷(硫氮唑酮、酚妥拉明)、降低前负荷(硝酸盐类)、降低前后负荷(硝普钠、哌唑嗪)。
(3)顽固性心力衰竭的定义及对策：寻找、治疗原发病，调整心衰用药，心脏移植。
三、急性心力衰竭
1.病因 广泛的急性心肌梗死、乳头肌断裂、心律失常、急进性高血压等。
2.临床表现
(1)呼吸困难：突然、严重气急，每分钟呼吸可达30～40次，端坐呼吸;剧烈咳嗽，咳出粉红色泡沫样痰，严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫。
(2)缺氧表现：面色灰白、口唇青紫、大汗。
(3)体征：两肺底可闻及细小水泡音;心尖部可听到奔马律，常被肺部水泡音掩盖。
3.急性左心衰竭的抢救措施取坐位，高流量吸氧，应用呋塞米，强心，扩血管，应用吗啡等。
Killip分级
Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。
Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。
Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。
Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。
历年经典试题
1.慢性肺心病患者提示右心功能不全的主要体征是(B)
A.双下肢水肿
B. 肝颈静脉回流征阳性
C. 心脏向左扩大
D. 肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进
E.肝大，触痛阳性
2.肺心病患者出现心室颤动、心脏骤停以致突然死亡最常见的原因是(B)
A.急性广泛心肌梗死
B.急性严重心肌缺氧
C.右心功能不全
D.左心功能不全
E.合并脑血管意外
3.改善急性左心衰竭症状最有效的药物是(A)
A.利尿药
B.洋地黄
C.钙离子拮抗药
D.β肾上腺素能受体阻滞药
E.血管紧张素转化酶抑制药
4.对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭(B)
A.心电图
B.胸部x线检查
C.冠状动脉造影
D.血浆利钠肽水平
E.血浆肌钙蛋白水平
5.老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是
(E)
A.过度劳累
B.摄入液体过多
C.心肌缺血
D.室性期前收缩
E.呼吸道感染
6.右心衰竭体循环淤血的表现是(E)
A.端坐呼吸
B.心源性哮喘
C.劳力性呼吸困难
D.阵发性夜间呼吸困难
E.肝颈反流征阳性
7.慢性心力衰竭时推荐使用的β受体阻断药是(B)
A.所有已上市的β受体阻断药
B.美托洛尔
C.阿替洛尔
D.普萘洛尔
E.吲哚洛尔
8.不是由于容量负荷过重所致心力衰竭的疾病是(B)
A.主动脉瓣关闭不全
B.甲状腺功能亢进症
c.二尖瓣关闭不全
D.室间隔缺损
E.动静脉瘘
