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体液平衡与补液
㈠、三种类型脱水比较
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等渗性脱水 |
低渗性脱水 |
高渗性脱水 |
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别称 |
急性脱水、混合性脱水 |
慢性脱水、继发性脱水 |
原发性脱水 |
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血Na+ |
135-150mmol/L |
<135 mmol/L |
>150 mmol/L |
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渗透压 |
正常 |
降低 |
升高 |
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主要病 因 |
①消化液急性丢失：呕吐、肠瘘。②体液急性丢失：肠梗阻、烧伤、腹腔感染 |
①消化液或体液慢性丢失：慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液。② 使用排钠性利尿剂 |
①水分摄入不足，如食道癌②大量出汗。③高血糖昏迷。④溶质性利尿。⑤大面积烧伤。 |
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脱水调 节 |
①细胞外液减少→醛固酮增多→远曲小管重吸收Na+增多。②若持续性脱水→细胞内液外移→细胞缺水 |
①早期：细胞液低渗→ADH减少→水钠重吸收减少、尿量增加，维持渗透压。②晚期：细胞外液减少→组织间液入血而减少，血容量减少→ADH增多→少尿 |
①细胞外液高渗→ADH分泌增加→水重吸收增加→尿量减少。②若继续缺水→循环血量减少→醛固酮分泌增加→保Na+排K+→血容量增加→细胞内液向外液转移→细胞内缺水。 |
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补液 |
纠正原发病：平衡液或生理盐水。 |
含盐溶液或高渗盐水 |
5%葡萄糖或0.45%盐水 |
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补液量 |
丢失量+日需量 （水2000ml+NaCl4.5g） |
补Na+=[正常Na+-测量Na+]×Kg×0.6(女为0.5) |
补水ml=[测量Na+-正常Na+]×Kg×4 |
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用法 |
平衡盐液或生理盐水静脉滴注 |
先快后慢，总量分次补完 |
计算量分2天补 |
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预防 |
低K+ |
低K+纠酸 |
低K+，低Na+ |
㈡、体内钾的异常
1、钾的分部
体内钾98%存在于细胞内，2%存在于细胞外液，后者发挥重要生理作用。临床上，常规测定的血钾浓度为细胞外的钾的浓度，正常值为3.5-5.5 mmol/L，故临床测定的血钾值不不能反映体内真正缺钾或钾剩余。
2、低钾或高钾的鉴别
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低钾血症 |
高钾血症 |
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血钾 |
＜3.5 mmol/L |
＞5.5 mmol/L |
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病因 |
①摄入不足─长期禁食、TPN液中补钾不足②丢失太多─消化道丢失（呕吐腹泻、瘘）、肾丢失（排钾性利尿剂、醛固酮增多症）、皮肤丢失（大汗）③分布异常─低钾碱中毒 |
①摄入过多─给予过量的钾、库血②排出障碍─肾衰、保钾利尿剂的应用、醛固酮缺乏③分布异常─急性酸中毒、细胞内的钾外移如溶血、挤压伤综合征 |
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临床表现 |
①神经肌肉系统─最早是肌无力、从四肢、躯干至呼吸肌；键反射减弱 ②中枢神经系统─精神萎靡、冷漠、嗜睡 ③消化系统─肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐 ④对心脏的影响─传导组滞、节律异常 ⑤酸碱紊乱─低钾碱中毒、反常性酸性尿 |
临床表现无特异性 ①神经肌肉系统─肢体软弱无力 ②中枢神经系统─神志模糊 ③心脏─传导↓、节律异常、收缩期停搏 ④酸碱紊乱─高钾酸中毒、反常性碱性尿 |
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EKG |
①早期T波降低变宽，双相倒置，ST下移，QT间期延长。 ②典型表现为U波出现 |
①早期T 波高尖，QT延长：后出现QRS增宽，PR间期延长。 ②典型表现为T波高尖 |
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合并 |
碱中毒
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酸中毒、反常性碱中毒 |
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治疗 |
补钾浓度＜40 mmol/L（3g/L） 补钾速度＜20 mmol/h 补钾40-80mmol/d(3-6g/d) |
①停止含钾药物②5%NaHCO360-100ml ③25%葡萄糖100-200 ml+胰岛素 ④阳离子交换树脂；⑤透析⑥对抗心律失常 |
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备注 |
临床上判断缺钾程度很难，根据血钾测定补钾并不十分准确，故只能分次补钾，边治疗边观察。1gKCl=13.4mmol钾 | |
㈢．代谢性酸中毒和代谢性碱中毒
正常PH值=7.35～7.45。要维持PH在正常范围内，就必须保持HCO3?/H2CO3=20：1。因此，所谓体液酸碱平衡的调节，实际上就是“HCO3?/H2CO3”比例的调节。
1、调节途径
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HCO3?调节 |
H2CO3调节 |
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调节器官 |
肾脏 |
肺 |
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调节机理 |
①Na+ -H+交换②HCO3?重吸收③NH3+ H+=NH4+排出④尿的酸化，排H+ |
呼出CO |
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备注 |
代酸─各种原因导致的[HCO3?]↓ 代碱─各种原因导致的[HCO3?]↑ |
呼酸─各种原因导致的[H2CO3] ↑ 呼碱─各种原因导致的[H2CO3] ↓ |
2、代谢性酸碱、代谢性酸碱中毒
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代谢性酸中毒 |
代谢性碱中毒 |
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病因 |
①酸性物质产生过多乳酸酸中毒─休克、剧烈运动组织缺氧,酮症酸中毒─糖尿病酸中毒过量供给─氧化铵。 ②碱性物质丢失过多：腹泻、瘘如肠瘘、胆瘘、胰瘘。 ③肾功能不全 |
①碱性物质摄入过多长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血。 ②酸性物质丢失过多胃酸丢失─幽门梗阻，胃肠减压经肾丢失─醛固酮过多导致H+丢失。 ③缺钾─缺钾导致碱中毒 ④利尿剂的作用─呋塞米、依他尼酸。 |
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临床表现 |
轻度代谢无症状。重度代谢可有呼吸深快，酮味。面色潮红，肌张力降低，腱反射减弱。 |
一般无症状。 可有呼吸浅慢、神经精神症状。 |
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PH |
↓ |
↑ |
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[HCO3] |
↓ |
↑ |
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治疗 |
①消除病因是首要治疗.②[HCO3]＞16～18 mmol/L无需补碱.③[HCO3?]＜10 mmol/L立即补碱[HCO3]量=[ HCO3?正常值-测得值]×Kg×0.4。2～4小时内先给1/2。 |
①治疗原发病 ②胃液丢失的代碱补充Cl-,纠正低氯性碱中毒，同时补充KCl. ③严重碱中毒可给予稀盐酸溶液. ④纠正碱中毒不宜过速。 |
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