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休克
㈠、基本概念
1、休克： 由多种病因引起的有效循环血量的锐减，导致组织血液灌注不足，所引起的以细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。
2、有效循环血量： 指单位时间内通过心血管进行循环的血量，不包括储存于肝、脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量。
3、休克的共同点： 两版教材不同, 5版外科学:有效循环血量的锐减。6版外科学：氧供给不足和需求增加。
4、休克分类： 可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克，低血容量性休克和感染性休克是外科最常见的休克。
注意：从休克的定义可知，休克的共同点就是有效循环血容量的的锐减，所以,无论哪种类型的休克,休克的救治原则首先是补充血容量。这一点，在解题的过程中，经常用到。即使是感染性休克、神经性休克等抢救时仍是补充血容量，并非抗感染或镇痛
㈡、病理生理变化
1、休克时微循环的变化
(1)微循环收缩期： 有效循环血量减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使心率加快，排出量增加，收缩外周及内脏小动脉，以保证重要器官的血供，毛细血管前括约肌收缩，微循环“只出不进”。
(2)微循环扩张期： 休克进一步发展，微循环因动脉-静脉短路及直接通道大量开放，微循环：“只进不出”，大量血液滞留在微循环，进人休克抑制期。
(3)DIC期： 休克进一步发展，微循环中的粘稠血液在酸性环境中呈高凝状态，微血栓形成、DIC，进入休克不可逆期，最终发生MODS。
㈢、休克的临床表现及分期
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休克程度 |
轻度休克 |
中度休克 |
重度休克 |
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神志 |
神志清楚、表情痛苦 |
神志尚清楚、表情淡漠 |
意识模糊、甚至昏迷 |
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口渴 |
口渴 |
很口渴 |
非常口渴、可能无主诉 |
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皮肤色泽 |
开始苍白 |
苍白 |
显著苍白、肢端青紫 |
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皮肤温度 |
正常、发凉 |
发冷 |
厥冷，肢端更明显 |
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脉搏 |
<100次/分，尚有力 |
100～120次/分 |
速而细弱、摸不清 |
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血压 |
收缩压正常或稍升高 舒张压增高，脉压 差降低 |
收缩压90～70mmHg 脉压差降低 |
收缩压＜70mmHg 或测不到 |
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体表血管 |
正常 |
浅静脉塌陷 毛细血管充盈延迟 |
浅静脉塌陷 毛细血管充盈延迟 |
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尿量 |
正常 |
尿少 |
尿少或无尿 |
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估计失血量 |
<20%（<800ml） |
20%～40%（800～1600m1） |
>40%（>1600ml |
㈣、休克的监测
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精神状态 |
反映脑组织灌注情况 |
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皮肤温度色泽 |
反映体表灌注情况 |
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血压 |
收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是休克 存在的表现 |
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脉率 |
休克指数＝脉率／收缩压 |
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尿量 |
反应肾灌注情况。休克早期尿量<30ml/h. <20ml/h提示急性肾功衰 |
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中心静脉压CVP |
代表右房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，反映全身血容量及右心功能之间的关系，变化比动脉压早。正常值0.49～0.98kPa（5～10cmH2O） |
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肺毛细血管楔 压PCWP |
反映肺静脉、左心房、左心室的功能关系 正常值0.8～2.0kPa (6～15mmHg)，增 高表示肺循环阻力增加 |
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心排出量和心 脏指数 |
心排出量CO＝心率×每搏输出量：心脏指 数CI=心排出量÷体表面积 |
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动脉血气分析 |
反映病人肺通气情况 |
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动脉血乳酸盐测定 |
反映组织灌注情况，正常值11.5mmol/L。持续升高提示预后不良 |
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DIC检测 |
①血小板<80 × 109/L； ②纤维蛋白原<1.5g/L; ③凝血酶原时间较正常延长3秒以上 ④3P试验阳性； ① 血涂片中破碎红细胞>2%. ② 临床5项中3项阳性者可确诊 |
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胃肠内pH值测定 |
反映胃肠组织局部灌注和供氧情况，可 发现早期的隐匿性休克 |
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