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2013临床医师实践技能考试经典病例分析(13)

|0·2013-04-07 08:59:42浏览0 收藏0
摘要 经典病例分析

   病例分析25 

  [病例摘要]男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

  6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。

  既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。

  查体:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围,Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.胆总管结石

  2.并发:化脓性胆管炎梗阻性黄疸

  (二)诊断依据

  1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征

  2.DBIL(直胆)及WBC升高

  3.有胆囊结石二次手术史

  二、鉴别诊断(5分)

  1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

  2.胆道下端肿瘤

  三、进一步检查(4分)

  1.B超、CT

  2.发作期避免应用ERCP或PTC

  四、治疗原则(3分)

  1.抗感染措施

  2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流

  备注:B超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

 

 

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