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临床医师实践技能考试经典病例分析

|0·2013-04-01 17:29:38浏览0 收藏0
摘要 临床医师实践技能考试经典病例分析

   病例分析 

  [病例摘要]患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。

  1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。

  查体:T36℃,P104次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大.

  化验:Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt260?109/L,网织红细胞1.5%,尿蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50?g/dl。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断:

  1.缺铁性贫血月经过多所致

  2.月经过多原因待查

  (二)诊断依据:

  1.月经过多

  2.化验:小细胞低色素性贫血

  3.血清铁低

  二、鉴别诊断(5分)

  1.慢性病贫血

  2.海洋性贫血

  3.铁幼粒细胞贫血

  三、进一步检查(4分)

  1.骨髓检查+铁染色

  2.血清铁蛋白、总铁结合力

  3.妇科检查:包括B超、必要时诊刮

  四、治疗原则(3分)

  1.去除病因:治疗妇科病

  2.补充铁剂

  病例分析24

  [病例摘要]男性,56岁,心慌、乏力两个月

  两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。

  查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。

  化验:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%,WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt:136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl。

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.缺铁性贫血

  2.消化道肿瘤可能大

  (二)诊断依据

  1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断

  2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻

  二、鉴别诊断(5分)

  1.消化性溃疡或其他胃病

  2.慢性病性贫血

  3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血

  三、进一步检查(4分)

  1.骨髓检查和铁染色

  2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

  3.血清癌胚抗原CEA)

  4.腹部B超或CT

  四、治疗原则(3分)

  1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术

  2.补充铁剂

  3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞

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