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病例分析19
[病例摘要]男性,30岁,腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量,饮酒后感上腹部不适,4小时前剑突下突发剧痛,伴恶心、呕吐胃内容物数次,3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按,烦躁不安,出冷汗。急诊查体:腹平坦,广泛肌紧张,剑突下及右中、下腹部压痛明显,剑突下最著,肠鸣音偶闻,为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年,饥饿时明显,未经系统诊治。
查体:T37.6℃,P104次/分,R24次/分,BP90/60mmHg。急性痛苦病容,烦燥,心肺检查未见明显病变,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,广泛腹肌紧张,剑突下区域及右侧中、下腹部压痛,反跳痛明显,剑突下最著,肝、脾未及,Murphy征(-),移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻,直肠指检未及异常
辅助检查:急查血WBC11×109/L,Hb140g/L;血淀粉酶96u(对照32u)。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)
(二)诊断依据
1.突然上腹部剧痛,伴腹膜刺激征
2.十二指肠溃疡病史
二、鉴别诊断(5分)
1.胆囊炎,胆囊结石急性发作
2.急性胰腺炎
3.急性胃肠炎
4.急性阑尾炎
三、进一步检查(4分)
1.立位腹部平片
2.B超检查
3.重复血尿淀粉酶测定
四、治疗原则(3分)
1.禁食,胃肠减压,作好术前准备
2.开腹手术:穿孔修补术